Диарея и мальабсорбция

 

  

ДИАРЕЯ ПРИ СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ

 

Под синдромом мальабсорбции понимают комплекс расстройств, включающий в себя диарею, снижение массы тела, проявления гиповитаминоза и другие, возникающие в результате нарушения всасывания нутриентов в тонкой кишке.

В настоящее время в широком смысле этот термин включает в себя и синдром нарушенного пищеварения, поскольку различные расстройства процессов переваривания пищи, развивающиеся при упомянутом синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания.

Причины, приводящие к развитию синдрома мальабсорбции, чрезвычайно многообразны. Это могут быть заболевания, протекающие с недостаточностью пищеварительных ферментов (например, хронический панкреатит, дисахаридазная недостаточность, болезни печени и др.), болезни, при которых поражается эпителий слизистой оболочки тонкой кишки (целиакия, болезнь Уиппла) или уменьшается всасывательная поверхность кишечника (состояние после резекции тонкой кишки).

Клиника.

Диарея является главным клиническим признаком синдрома мальабсорбции. В основе ее возникновения лежит прежде всего осмотический механизм, связанный с накоплением в просвете кишечника невсосавшихся осмотически активных частиц (в первую очередь непереваренных углеводов). Нарушение переваривания и всасывания жиров приводит к развитию стеатореи. Непереваренные жиры гидроксилируются в просвете толстой кишки бактериями, в результате чего стимулируется секреторная активность колоноцитов. Сопутствующее поражение слизистой оболочки тонкой кишки также способствует нарушению всасывания натрия и воды в кишечнике и повышению секреции хлоридов. При синдроме мальабсорбции объем стула увеличивается, кал часто имеет неприятный запах и при наличии стеатореи плохо смывается со стенок унитаза.

Частым симптомом, встречающимся при синдроме мальабсорбции, является снижение массы тела, обусловленное недостаточным поступлением в организм основных питательных веществ. Снижение уровня белка (помимо ухудшения процессов всасывания в ряде случаев этому способствует увеличение потери белка через кишечник) может обусловить возникновение отеков. Ухудшение всасывания железа (реже витамина В12) является причиной развития анемии.

У многих больных отмечаются клинические признаки дефицита различных витаминов: B1 (парестезии), В2 (глоссит и ангулярный стоматит), D (боли в костях, тетания), К (повышенная кровоточивость) и других витаминов. При длительном и тяжелом течении синдрома мальабсорбции прогрессирует кахексия, присоединяются симптомы полигландулярной недостаточности (надпочечников, половых желез), мышечная атрофия, психические нарушения.

При лабораторном исследовании у больных с синдромом мальабсорбции часто выявляют в крови снижение содержания альбумина, холестерина, железа, кальция, магния, витамина А, фолиевой кислоты. В анализах кала обнаруживают нейтральный жир и мышечные волокна (креаторея).

Оценку всасывательной функции тонкой кишки проводят с помощью D-ксилозного теста. Больной принимает 25 г D-ксилозы, после чего в течение 5 ч собирает мочу. При нормальном уровне всасывания в тонкой кишке количество выделенной за это время D-ксилозы должно быть не менее 5 г.

Для изучения всасывания витамина В12 используют тест Шиллинга. В норме после приема меченого витамина В12 показатели его экскреции с мочой в течение суток составляют не менее 10%. Показатели суточной экскреции витамина В12с мочой ниже 5% свидетельствуют о нарушении его всасывания в тонкой кишке.

Точные данные о процессах всасывания в тонкой кишке можно получить с помощью ее перфузионного исследования. При этом в тощую кишку вводят зонд, через который осуществляют перфузию растворами с известными концентрациями Na+, С1- и других веществ. Расчеты, проводимые после повторного измерения концентрации данных электролитов в дистальных отделах тонкой кишки, позволяют сделать вывод о характере процессов всасывания.

При подозрении на синдром мальабсорбции проводят рентгенологическое исследование тонкой кишки, выявляющее его типичные признаки (фрагментацию столба взвеси сульфата бария, утолщение и огрубение складок слизистой оболочки), а иногда и помогающее распознать заболевания, послужившие причиной его развития (слепые петли кишки и межкишечные анастомозы, множественные дивертикулы, лимфома тонкой кишки и др.).

Эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией из ее проксимальных отделов и последующим гистологическим и гистохимическим исследованием дает возможность диагностировать такие заболевания, как болезнь Уиппла, лимфома тонкой кишки, эозинофильный гастроэнтерит и другие, которые могут протекать синдромом мальабсорбции. При некоторых других заболеваниях Результаты эндоскопического и гистологического исследования малоинформативны.

В основе лечения синдрома мальабсорбции лежат два основных принципа:

  1. воздействие на течение основного заболевания, способствовавшего развитию этого синдрома
  2. коррекция нарушений процессов нарушенного всасывания в кишечнике.

Выполнение первого принципа играет, в частности, важную роль в лечении больных с целиакией. Исключение продуктов из пшеничной и ржаной муки, манной крупы и ячменя и замена их продуктами из риса и кукурузы позволяют значительно улучшить состояние больных и даже добиться их полного выздоровления. Исключение молока и ряда молочных продуктов способствует прекращению диареи у больных с лактазной недостаточностью. Длительная антибиотикотерапия приводит к прекращению диареи у больных с болезнью Уиппла. Своевременное хирургическое лечение, проводимое при обнаружении межкишечных свищей и больших дивертикулов, послуживших причиной развития синдрома избыточного роста бактерий, устраняет нарушения кишечного всасывания у таких пациентов.

Второй принцип лечения включает в себя соблюдение определенных диетических рекомендаций, назначение заместительной терапии, а также препаратов, нормализующих нарушенные функции кишечника.

Больным с синдромом мальабсорбции показана диета с высоким содержанием белка (до 130 г в сутки). Напротив, содержание жиров в пищевом рационе больных (особенно при наличии стеатореи) должно быть снижено примерно на 50% по сравнению с нормальным. Вместо них рекомендуются среднецепочечные триглицериды, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. У больных с низким уровнем белка в крови хороший эффект удается получить при назначении им специальных смесей для энтерального питания (портаген, изо-кал и др.), содержащих все необходимые нутриенты, включая витамины и микроэлементы. Для более полного усвоения эти смеси лучше всего вводить в желудок капельно через зонд. В тяжелых случаях больных переводят на парентеральное питание с введением 20-40% растворов глюкозы, 10-20% жировых эмульсий, 5-10 % L-аминокислотных смесей, растворов электролитов, содержащих соли калия, натрия, магния, кальция и фосфора, а также микроэлементов. Проводят заместительную терапию витаминами А, V, Е, К, В12, фолиевой кислотой и препаратами железа.

В тех случаях, когда синдром мальабсорбции протекает с выраженной стеатореей и креатореей, для улучшения полостного пищеварения назначают ферментные препараты. При выборе конкретных лекарственных средств следует обращать внимание не только на необходимость высокого содержания липазы в их составе, но и их форму выпуска.

В настоящее время рекомендуются такие ферментные препараты, в которых лиофилизированный экстракт панкреатина (получаемый главным образом из поджелудочной железы свиньи) заключен в специальные микросферы (пеллеты), устойчивые к действию желудочного сока. Последние, в свою очередь должны находиться в капсуле, покрытой желатином. Эти капсулы быстро растворяются в желудочном содержимом, после чего микросферы, смешиваясь с химусом и не подвергаясь действию желудочного сока, поступают в просвет двенадцатиперстной кишки где при рН=5,5 из микросфер происходит высвобождение лекарственного препарата.

Указанным требованиям в настоящее время лучше всего отвечают креон (содержание липазы в 1 капсуле 8000 и 25 000 ЕД) и панцитрат (содержание липазы в 1 капсуле 10 000 и 25 000 ЕД). Суточная доза препаратов (в пересчете на содержание липазы) должна составлять 30 000-150 000 ЕД.

Если у больных с синдромом мальабсорбции отмечается ускорение транзита содержимого по кишечнику, могут применяться препараты, ослабляющие кишечную перистальтику. Обычно назначается имодиум в дозе 2 мг на прием. Общая суточная доза препарата определяется частотой стула. Больным, у которых синдром мальабсорбции протекает на фоне исходно ослабленной моторики кишечника и кишечного стаза (при диабетической энтеропатии, системной склеродермии, амилоидозе), применение имодиума противопоказано. В тяжелых случаях для купирования диареи используют синтетические аналоги соматостатина (октреотид), который угнетает моторику кишечника, улучшает всасывание и тормозит кишечную секрецию. Октреотид назначается по 100-250 мкг 3 раза в сутки. С симптоматическими целями могут применяться вяжущие и обволакивающие средства (смекта, аттапульгит и др.).

Прогноз при синдроме мальабсорбции зависит от характера и выраженности основного заболевания, послужившего причиной его развития. При эффективном воздействии на течение фонового заболевания и коррекции имеющихся нарушений всасывания, а также метаболических расстройств прогноз при данном синдроме может быть достаточно благоприятным.

Клинические проявления синдрома мальабсорбции, его диагностика и лечение могут иметь определенные особенности, обусловленные тем, какое конкретно заболевание послужило причиной его развития. Это требует отдельного рассмотрения наиболее часто встречающихся заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции.

  
 
 
   
                                               Амблиопия