Диарея и колит

 

  

ДИАРЕЯ ПРИ ЛИМФОЦИТАРНОМ И КОЛЛАГЕНОВОМ КОЛИТЕ

 

Коллагеновый колит - как особая форма хронических воспалительных заболеваний кишечника - был описан впервые в 1976 г. Вместе с лимфоцитарным и эозинофильным колитом он рассматривался первоначально в рамках так называемого микроскопического колита. Этот термин применялся для характеристики больных, у которых клинически отмечалась диарея, но при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях отмечалась нормальная картина и признаки воспаления обнаруживались только при гистологическом исследовании. В дальнейшем понятие «микроскопический колит» было признано не вполне точным, в связи с чем термины «коллагеновый колит» и «лимфоцитарный колит» стали широко использоваться в литературе для обозначения самостоятельных форм хронических воспалительных заболеваний кишечника. Заболеваемость коллагеновым и лимфоцитарным колитом составляет 1,0-3,1 на 100 000 населения.

Гистологически лимфоцитарный колит характеризуется диффузным увеличением числа межэпителиальных лимфоцитов. У здоровье людей, а также у больных с острым бактериальным колитом или язвенным колитом на 100 эпителиальных клеток слизистой оболочки толстой кишки приходится 4,4-5,2 лимфоцитов. При лимфоцитарном колите число лимфоцитов в слизистой оболочке составляет 24 на 100 эпителиальных клеток. При этом лимфоциты Определяются не равномерно, а располагаются отдельными группами, скапливаясь преимущественно в восходящем отделе ободочной кишки и куполе слепой кишки. В отличие от больных язвенным колитом, при лимфоцитарном колите увеличивается число эозинофилов в собственной пластинке, тогда как содержание нейтрофильных гранулоцитов изменяется незначительно. В отдельных участках слизистой оболочки толстой кишки отмечаются уплощение и слущивание эпителия, а также исчезновение крипт.

Этиология и патогенез лимфоцитарного колита остаются пока еще недостаточно изученными. Обнаружение антинуклеарных и антимикросомальных антител, а также сочетание с такими заболеваниями, как спру, синдром Шегрена, увеит, идиопатический фиброз легких, пернициозная анемия, аутоиммунный тиреоидит идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, недеформирую-щий полиартрит, дают основание предполагать аутоиммунный генез лимфоцитарного колита. При этом заболевании отмечаются также повышенная частота обнаружения антигенов гистосовместимости HLA-A1 и более низкая частота выявления антигена гистосовместимости HLA-A3. Определенную провоцирующую роль в возникновении лимфоцитарного колита играют, по-видимому, некоторые лекарственные препараты (в частности, ранитидин и карбамазепин).

Клиническими проявлениями лимфоцитарного колита служат учащенный жидкий стул (до 4-6 раз в сутки), иногда схваткообразные боли в животе. Заболевание возникает преимущественно на 5-6-й декадах жизни и одинаково часто выявляется у мужчин и женщин Лимфоцитарный колит характеризуется обычно доброкачественным течением. Диарея носит интермиттирующий характер, возможны длительные эпизоды спонтанной ремиссии. Синдром мальабсорбции (с анемией и гипоальбуминемией) возникает очень редко. Иногда со временем происходит трансформация лимфоцитарного колита в коллагеновый колит.

Диагноз лимфоцитарного колита основывается на характерных гистологических изменениях. При этом важно брать биопсию из слизистой оболочки не только сигмовидной кишки, но и проксимальных отделов толстой кишки, поскольку свойственные лимфоцитарному колиту изменения часто выявляются именно в проксимальных отделах толстой кишки. В лабораторных анализах каких-либо существенных отклонений от нормы не отмечается, за исключением незначительного повышения СОЭ. Эндоскопическая и рентгенологическая картина толстой кишки также остается нормальной.

Коллагеновый колит характеризуется гистологически субэпителиальным гомогенным отложением коллагеновых волокон толщиной 10-100 мм. В норме субэпителиальный слой коллагена в толстой кишке имеет толщину от 2 до 5 рм и представлен преимущественно коллагеном IV типа. У больных коллагеновым колитом этот слой состоит из коллагена III типа и фибронектина. Как и при лимфоцитарном колите, при коллагеновом колите могут отмечаться участки повреждения эпителия слизистой оболочки с увеличением содержания лимфоцитов и эозинофилов в собственной пластинке. Иногда встречаются локальные участки криптита, однако абсцессы крипт выявляются крайне редко.

Этиология и патогенез коллагенового колита также остаются до конца не выясненными. Поскольку коллаген III типа образуется прежде всего при процессах регенерации, высказывается предположение, что его повышенная продукция является следствием нарушения функций фибробластов в ответ на неизвестный раздражитель. В качестве такого раздражителя могут выступать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), длительный прием которых предшествует развитию заболевания более чем у половины больных. При этом с момента начала приема НПВП до возникновения диареи проходит, в среднем, около 5 лет. Описан случай развития коллагенового колита после приема симвастатина.

Наиболее вероятной в настоящее время представляется концепция аутоиммунного происхождения коллагенового колита. Это подтверждается его нередким сочетанием с поражением щитовидной железы, спру, сахарным диабетом, обнаружением антинуклеарных антител.

Клиническая картина. Коллагеновый колит также развивается преимущественно на 5-6-й декадах жизни, хотя описаны случаи возникновения заболевания и у детей. У женщин коллагеновый колит встречается в 10-20 раз чаще, чем у мужчин, что также косвенно подтверждает его аутоиммунную природу. В 40% случаев наблюдается острое начало заболевания.

Ведущим клиническим симптомом заболевания является диарея с объемом стула до 4 л в сутки. Диарея носит секреторный характер и является следствием усиленного выделения в просвет кишечника воды и электролитов. Прежде предполагали наличие связи между частотой и объемом стула и толщиной и распространенностью коллагенового слоя. Последние исследования показали, что тяжесть диареи обусловливается не толщиной коллагенового слоя, а выраженностью воспаления.

К другим клиническим симптомам, помимо диареи, относятся схваткообразные боли в животе, иногда - тошнота, рвота, потеря массы тела. У 10% больных отмечаются воспалительные изменения суставов в виде моно- или полиартрита с поражением лучезапястных суставов и суставов кисти.

Коллагеновый колит имеет чаще всего (в 85% случаев) хроническое интермиттирующее и, в целом, доброкачественное течение Неблагоприятный исход наблюдается только в случаях множественных аутоиммунных проявлений. У некоторых больных возможно спонтанное возникновение ремиссии, сопровождающейся уменьшением выраженности гистологических изменений. Склонности к повышенной частоте развития злокачественных новообразовании не отмечается.

Диагностика.

Результаты физикального, а также рентгенологического и эндоскопического исследований, как правило, не отличаются от нормы, за исключением умеренного увеличения СОЭ Примерно у половины пациентов выявляется повышенное количество лейкоцитов в кале.

Диагноз коллагенового колита основывается на данных гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. При этом следует иметь в виду, что у 70% больных коллагеновым колитом утолщение субэпителиального коллагенового слоя в прямой кишке может отсутствовать. Поэтому если при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки расширения коллагенового слоя выявить не удается, необходимо проведение полной колоноскопии. Нередко субэпителиальный коллагеновый слой оказывается утолщенным только в слепой кишке и восходящем отделе ободочной кишки.

Таким образом, между лимфоцитарным и коллагеновым колитом выявляются как определенные сходства, так и некоторые существенные различия. В обобщенном виде они представлены в таблице:

Сходства и различия между лимфоцитарным и коллагеновым колитом

Признаки

Сходства

Лимфоцитарный колит

Коллагеновый колит

Частота диареи

100%

100%

длительность диареи, лет

2,3 ± 3,3

5,3 ± 6,0

Средний возраст, лет

53,8 ± 17,2

59,3 ± 16,3

Частота артритов

82%

86%

Нормальная эндоскопическая картина

100%

75%

Нормальная рентгенологическая картина

80%

93%

Увеличение содержания межэпителиальных лимфоцитов

100%

100%

Различия

Отношение женщин и мужчин

1,3 : 1

20,0 : 1

Антиген HLA

(+) A1,DRW53

-QD2

Частота обнаружения аутоантител

50%

9%

Расширение субэпителиального слоя коллагена

6%

100%

Лечение

Что касается подходов к лечению обоих заболеваний, то они оказываются идентичными.

Учитывая в большинстве случаев доброкачественное течение лимфоцитарного и коллагенового колита, лечение таких пациентов строится по ступенчатому принципу.

На первом этапе основное внимание уделяется отмене препаратов (в частности, НПВП), возможно способствовавших развитию заболевания. Производится коррекция диеты с исключением употребления продуктов (например, кофе), усиливающих расстройства стула. У ряда больных хороший эффект удается получить уже при применении симптоматических антидиарейных средств. В тех случаях, когда заболевание имело острое начало, возможно применение антибактериальных препаратов (в частности, метронидазола).

Если указанные мероприятия не дают желаемого эффекта, целесообразно добавление холестирамина. Холестирамин связывает желчные кислоты, а также бактериальные токсины в кишечнике, которые могут участвовать в патогенезе диареи. Препарат назначается в дозе 4 г (1 пакетик) перед завтраком. При необходимости суточную дозу холестирамина увеличивают до 12 г (добавляя прием препарата перед обедом и ужином).

Опубликованы работы об эффективности применения при лечении больных лимфоцитарным и коллагеновым колитом субсалицилата висмута, оказывающим антидиарейное, противовоспалительное и антибактериальное действие. Препарат назначается в дозе 0,35 г 3 раза в день перед едой курсом продолжительностью до 2 мес.

Если, несмотря на проводимое лечение, диарея сохраняется, Назначаются сулъфасалазин или препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). При этом сульфасалазин, способствующий возникновению частых и выраженных побочных эффектов, применяется в настоящее время все реже и реже, уступив свое место препаратам 5-АСК, которые назначаются в суточной дозе 1,5-3,0 г. При достижении в течение 1-2 мес клинического эффекта лечение продолжают еще на протяжении 2-3 мес, постепенно снижая дозу препа рата вплоть до полной его отмены. В случае рецидива симптомов заболевания лечение возобновляется.

При значительной выраженности клинических симптомов заболевания и отсутствии эффекта от перечисленных выше мероприятий назначают кортикостероидные препараты. Начальная доза преднизолона составляет обычно 30-40 мг в сутки. Через 4-6 нед лечения при достижении ремиссии заболевания дозу постепенно снижают в течение 8 нед (на 5 мг в неделю) до установления поддерживающей дозы (5-10 мг в сутки) или полной отмены с переходом на препараты 5-АСК.

У небольшой группы пациентов с коллагеновым и лимфоцитарным колитом, рефрактерным к лечению, клиническая и гистологическая ремиссия достигается с помощью оперативного выключения пассажа кала по кишечнику (наложения илеостомы). Это свидетельствует о том, что различные вещества, содержащиеся в просвете кишечника, играют возможно важную роль в развитии коллагенового колита.

См. также:

  
 
 
   
                                               Амблиопия