Диарея - лечение.

 

  

ПРЕПАРАТЫ, СНИЖАЮЩИЕ ТОНУС И ПЕРИСТАЛЬТИКУ КИШЕЧНИКА

 

Препараты опия (настойка и порошок опия) издавна применялись для лечения диареи как симптоматические лекарственные средства. Их терапевтическое действие связывалось с уменьшением тонуса и перистальтической активности гладкой мускулатуры стенки кишечника. Несмотря на высокую антидиарейную активность, широкое применение опиатов сдерживалось их центральными побочными эффектами. Мечтой старых врачей было создание препаратов, которые влияли бы на кишечник подобно препаратам опия, но не давали бы при этом нежелательного побочного эффекта.

Таким препаратом оказался лоперамид (имодиум), синтетический аналог меперидина.

Фармакокинетика. Имодиум избирательно накапливается в гладкомышечных структурах и нервных сплетениях стенки кишечника, и, в отличие от морфина, не поступает в системный кровоток, несмотря на его всасывание в кишечнике. Это связано с тем, что имодиум поступает затем по системе воротной вены в печень, где он интенсивно метаболизируется и конъюгируется, после чего экскретируется с желчью. В результате быстрого и почти полного метаболизма при первом прохождении через печень в крови определяются очень низкие уровни препарата (1-10 нг/мл или 0,3% от принятой дозы). Поэтому имодиум, в отличие от других опиатов, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов. Период полувыведения имодиума колеблется от 9 до 14 ч, составляя в среднем 10,8 ч.

Механизмы антидиарейного действия имодиума

Влияние на моторику кишечника

Антисекреторный эффект

Другие механизмы

Угнетает пропульсивную перистальтику кишечника
Замедляет время кишечного транзита

Опосредуется через опиатные рецепторы
Не опосредуется через опиатные рецепторы

Уменьшает гиперсекрецию слизи
Повышает тонус анального сфинктера

Имодиум связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропулъсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Благодаря такому эффекту, имодиум уменьшает потерю жидкости и электролитов через желудочно-кишечный тракт, а также, возможно, снижает потерю иммуноглобулинов, которые выделяются в просвет кишечника во время острой инфекционной диареи. За счет увеличения времени кишечного транзита повышается всасывание воды и электролитов, а также возрастает продолжительность действия иммуноглобулинов, играющих защитную роль.

Кроме того, установлено, что при ускоренном кишечном транзите усиливается размножение патогенных бактерий, поэтому замедление кишечного транзита способствует уменьшению их пролиферации. Этот феномен доказан, в частности, в клинических исследованиях, проведенных у больных с диареей путешественников вызванной такими возбудителями, как Е. coli, Shigella, Campylobacter jejunii.

Длительное время полагали, что основной механизм антидиарейного действия имодиума заключается в подавлении перистальтической активности кишечника. Более поздние исследования показали, что имодиум оказывает также и антисекреторный эффект, который реализуется как через опиатные, так и через неопиатные рецепторы. Кроме того, имодиум воздействует на кишечную секрецию за счет угнетения кальмодулина и блокады кальциевых каналов, а также подавления эффектов кишечных пептидов и нейромедиаторов, усиливающих проницаемость плазматических мембран.

Другие механизмы антидиарейного действия имодиума связаны с его способностью повышать тонус анального сфинктера и уменьшать таким образом частоту и выраженность позывов к дефекации, а также снижать гиперсекрецию слизи в толстой кишке.

Эффективность применения имодиума при острой и хронической диарее. В случаях острой диареи неинфекционной природы, а также при инфекционной диарее легкого и среднетяжелого течения имодиум является в настоящее время препаратом первой линии лечения. При этом анализ результатов применения имодиума у больных с шигеллезом не подтвердил точку зрения об удлинении течения заболевания в результате замедленной элиминации возбудителей из кишечника. Имодиум является также препаратом выбора при лечении диареи путешественников.

При лечении острой диареи имодиум назначается в дозе 4 мг (2 капсулы) одномоментно и далее по 2 мг после каждого акта дефекации (максимальная доза при приеме препарата под наблюдением врача - до 16 мг в сутки, при самостоятельном приеме - до 8 мг в сутки). При лечении детей в возрасте 2-5 лет имодиум применяют (только под контролем врача!) в жидком виде и дозируют из расчета 1 мерный колпачок (5 мл) на 10 кг массы тела 2-3 раза в сутки. Если на фоне лечения имодиумом острая диарея не прекращается в течение 48 ч, то больной нуждается в проведении более детального обследования.

В настоящее время методом выбора при лечении больных с острой диареей является назначение лингвальной формы имодиума. Эта форма была зарегистрирована Российским Фармакологическим Комитетом в апреле 2000 г. При приеме лингвальной формы имодиума (в разовой дозе - 1-2 таблетки на язык) всасывание препарата происходит уже в полости рта. К преимуществам лингвальной формы имодиума относятся быстрота растворения на языке (в течение 2-3 с), быстрое (в течение первого часа) достижение необходимой концентрации препарата в организме с последующим быстрым достижением эффекта, отсутствие необходимости запивания водой, возможность применения у больных с затрудненным глотанием и повышенным рвотным рефлексом.

При лечении больных с функциональной диареей назначается обычная лекарственная форма имодиума. При этом общая суточная доза препарата подбирается индивидуально и составляет в среднем у взрослых 2 капсулы, а у детей - 1 капсулу в сутки. Перспективной формой имодиума можно считать имодиум-плюс, в состав которого помимо имодиума (в дозе 2 мг) входит симетикон (в дозе 125 мг), эффективно адсорбирующий газы в кишечнике. Проведенные исследования показали, что имодиум-плюс лучше устраняет диарею и абдоминальный дискомфорт у больных с синдромом раздраженного кишечника по сравнению с обычным имодиумом.

Безопасность применения.

Имодиум был впервые зарегистрирован в 1971 г. и получил статус безрецептурного препарата в США, Великобритании, Швейцарии, Нидерландах, Швеции, Франции, Германии и других странах. Побочные явления, возникающие при его приеме, включают в себя запоры (развиваются примерно у 1,4% больных), сухость во рту, усталость, головные боли, иногда аллергические реакции. Непроходимость кишечника возникает крайне редко и обусловливается обычно неправильным приемом препарата (передозировкой). Редко встречающийся на фоне применения имодиума токсический мегаколон бывает, как правило, связан не с действием самого препарата, а с течением диареи, вызываемой определенными микроорганизмами или приемом антибиотиков широкого спектра действия. Однако во избежание развития указанного осложнения препарат не следует назначать больным с псевдомембранозным колитом и распространенными формами хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифическим язвенным колитом). Недавно проведенный анализ 5-летних данных, касающихся безопасности применения имодиума во всем мире, выявил 333 нежелательных эффекта, ни один из которых не был серьезным. Это является свидетельством высокой безопасности препарата, учитывая, что его принимают ежегодно около 90 млн человек.

Таким образом, опубликованные в настоящее время работы позволяют считать имодиум препаратом выбора в лечении острой диареи и синдрома раздраженного кишечника, протекающего с картиной функциональной диареи. В первом случае, учитывая быстроту наступления антидиарейного эффекта, целесообразно назначение лингвальной формы имодиума, во втором - его обычной формы. Применение имодиума отличается высокой безопасностью и сопровождается низкой частотой побочных эффектов.

  
 
 
   
                                               Амблиопия