Диарея - диагностика и лечение.

 

  

Диарея как симптомом колоректального рака

 

Больной М.,83 лет, поступил в общетерапевтическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 01.09.96 с жалобами на частый (до 10 раз в сутки) кашицеобразный стул с кислым запахом и примесью слизи, урчание в животе. Считает себя больным с 1984 г., когда впервые отметил появление жидкого стула (до 2-3 раз в сутки). При обследовании был выявлен хронический гастрит. Соблюдал диету. Общее состояние оставалось удовлетворительным, вел активный образ жизни бегал трусцой. Ухудшение самочувствия отметил в течение последних 2 мес, когда разжиженный стул участился до 10 раз в сутки. Поступил на обследование с предположительным диагнозом «ишемический колит».

При поступлении состояние удовлетворительное, больной достаточного питания (рост 160 см, масса тела 67 кг). В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум над верхушкой и над аортой. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический и биохимический анализы крови без отклонений от нормы (НЬ 140 г/л, эр. 4,2 1012/л; СОЭ 13 мм/ч). Общий анализ кала: жидкой консистенции, реакция на скрытую кровь отрицательная, выявляются бластоцисты и дрожжевые грибы.

При рентгеноскопии органов грудной клетки выявлялись лишь возрастные изменения (повышенная прозрачность легочных полей, изогнутость аорты и усиление ее тени). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости отмечались гиперэхогенность структуры печени и поджелудочной железы, уплотнение стенки желчного пузыря, кисты в почках.

Протокол эндоскопического исследования толстой кишки: аппарат введен в прямую кишку, на расстоянии 10 см от ануса определяется бугристое образование, циркулярно расположенное и резко суживающее просвет кишки. Дальнейшее продвижение аппарата невозможно. Заключение: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки. В дальнейшем диагноз аденокарциномы был подтвержден при гистологическом исследовании.

Данное наблюдение не только подтверждает то, что колоректальный рак протекает с диареей как основным клиническим симптомом, но и свидетельствует о возможности полного отсутствия при этом заболевании «симптомов тревоги» (похудание, гематохезия, лихорадка, анемия, увеличение СОЭ и др.).

Определенные диагностические трудности, препятствовавшие своевременной постановке правильного диагноза, отмечались и в другом наблюдении.

Больная К., 46 лет, поступила в общетерапевтическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 13.06.99 с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, Урчание, кашицеобразный стул до 3-4 раз в сутки, метеоризм. Считает себя больной на протяжении многих лет. Периодически, особенно при нервных перегрузках и эмоциональном напряжении, отмечала нарушения Функции кишечника в виде метеоризма и наклонности к запорам. Последние месяцы стул стал кашицеобразным. Амбулаторно была выполнена ирригоскопия, при которой сделано заключение о наличии признаков спастического колита. С диагнозом «синдром раздраженного кишечника» была направлена в клинику для выбора метода терапии.

При поступлении состояние удовлетворительное, хорошего питания (рост 165 см, масса тела 74 кг). Со стороны органов грудной клетки существенных отклонений от нормы не выявлено. Живот при осмотре несколько асимметричен (больше выбухает правая половина), при пальпации вздут, в левой подвздошной области на протяжении 10-12 см пальпируется измененная сигмовидная кишка твердой консистенции, с неровной бугристом поверхностью, малоподвижная, болезненная. Выше измененной сигмовидной кишки пальпируется значительно расширенный восходящий отдел ободочной кишки тестообразной консистенции, также несколько болезненный. Перистальтические кишечные шумы в этой области усилены

С предположительным диагнозом «опухоль сигмовидной кишки, частичная кишечная непроходимость» больная была переведена в хирургическую клинику и оперирована. Диагноз рака сигмовидной кишки был подтвержден на операции и при последующем гистологическом исследовании.

Данное наблюдение позволяет выделить ряд моментов, послуживших причиной столь позднего распознавания опухоли толстой кишки.

Во-первых, нельзя не отметить недооценку врачами поликлиники диагностических возможностей такого метода, как глубокая пальпация живота (несомненно, что при правильном методическом проведении пальпации эту опухоль можно было обнаружить значительно раньше).

Во-вторых, ситуация усугубилась неправильной трактовкой результатов ирригоскопии (проведенный постфактум анализ рентгенограмм давал основание делать вывод о выпрямленности контуров сигмовидной кишки со всеми вытекавшими отсюда последствиями).

Наконец, нельзя не сказать еще об одном достаточно типичном моменте - неправильном использовании диагностического термина «синдром раздраженного кишечника». Этот распространенный диагноз правомерно ставить только после тщательного обследования больного и исключения у него широкого круга органических заболеваний, в том числе и колоректального рака. Использование термина «синдром раздраженного кишечника» в качестве первичного диагноза неминуемо ведет к серьезным диагностическим ошибкам.

ДИАРЕЯ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

  
 
 
   
                                               Амблиопия