Диарея - диагностика и лечение.

 

  

Диарея при экзокринной панкреатической недостаточности

 

Больной К., 51 года, поступил в общетерапевтическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 16.10.96 с жалобами на боли в левой половине живота, усиливающиеся после еды, частый жидкий стул (до 4 раз в день) с неприятным запахом, снижение аппетита, похудание, общую слабость. Считает себя больным с мая 1996 г. (в течение 5 мес), когда появились эти жалобы. При гастродуоденоскопии, проведенной амбулаторно, был выявлен хронический гастрит. Назначенное лечение эффекта не дало. Для дальнейшего обследования и выбора терапии он был направлен в клинику.

Объективно: состояние средней тяжести, несколько пониженного питания (рост 164 см, масса тела 62 кг). Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, холодные на ощупь. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Справа ниже угла лопатки отчетливое притупление перкуторного звука; везикулярное дыхание в этой области не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот несколько распластан, в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука. При пальпации живот мягкий, болезненный в левой мезогастральной области. Печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги, край печени плотноватый, с неровной поверхностью, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется.

В клиническом анализе крови отмечались незначительно выраженная анемия (НЬ 108 г/л) и ускорение СОЭ до 20 мм/ч. В общем анализе кала обнаружены креаторея (++), стеаторея (++). В биохимических анализах крови отмечались снижение уровня альбуминов до 31 г/л (норма 35-50 г/л), повышение уровня общего (до 300 мкмоль/л) и прямого (до 60 мкмоль/л) билирубина, повышение активности ACT и AJ1T (соответственно до 147 и ME, норма 5-20 ME), резкое увеличение уровня щелочной фосфатазы (До 892 ЕД/л, норма до 220 ЕД/л).

При рентгенографии органов грудной клетки в правой плевральной полости определялась жидкость до уровня IV ребра с затеком в междолевую плевру, в верхушке левого легкого обнаружены петрифицированные очаги. Усиление легочного рисунка за счет бронхолегочного компонента с перестройкой его по мелкопетлистому типу. Корни уплотнены, содержат петрификаты. Сердце расположено обычно, аорта не изменена.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: в брюшной полости определяется свободная жидкость; внутрипеченочные желчные протоки расширены; в ткани печени видны множественные гипоэхогенные образования овальной формы небольших размеров (до 13 мм); в области тела и хвоста поджелудочной железы выявляется неправильной формы образование пониженной эхогенности размером 58x44 мм; селезенка увеличена, уплотнена.

Компьютерная томография органов брюшной полости: на серии томограмм свободная жидкость в плевральных полостях, а также большое количество жидкости в брюшной полости; печень увеличена, с множественными диффузно расположенными очагами величиной от 0,5 до 2,5 см; поджелудочная железа имеет вид плотного бугристого неоднородного тяжа величиной до 4,6 см в поперечнике; в парааортальной, паракавальной и мезентериальной зонах значительное количество лимфатических узлов, сливающихся между собой. Заключение: рак тела и хвоста поджелудочной железы, метастазы в печень и лимфатические узлы; плеврит, асцит.

В плевральном пунктате обнаружено большое количество атипичных клеток, характерных для аденокарциномы. При исследовании онкомаркеров отмечено повышение уровня СЕА до 292,9 нг/мл (норма 0-10 нг/мл) и СА 19-9 до 87795,3 ЕД/мл (норма 0-37 ЕД/мл).

Таким образом, менее чем через 6 мес после появления первых клинических симптомов (боли, диарея, снижение аппетита) у больного был выявлен рак поджелудочной железы IV стадии с развитием множественных отдаленных метастазов, плеврита, асцита. О степени распространенности поражения можно было судить хотя бы по уровню повышения онкомаркера СА 19-9 (в 2372 раза по сравнению с верхней границей нормы).

С целью диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы определяют суточную потерю жиров с калом, проводят секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда, панкрео-лауриловый тест и тест с р-аминобензойной кислотой (NBT-PABA-тест), оценивают содержание химотрипсина и эластазы-1 в кале.

Характерные признаки хронического панкреатита можно выявить при обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости (кальцинаты в проекции поджелудочной железы), ультразвуковом исследовании (расширение панкреатических протоков, псевдокисты и кальцинаты), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии - ЭРХПГ (расширение панкреатических потоков и образование кист в виде «цепи озер» или «нитки жемчуга»). Диагноз рака поджелудочной железы устанавливают с по-мошью ультразвукового исследования и компьютерной томографии, часто дополняемых биопсией, проводимой тонкой иглой, ЭРХпГ, ангиографии, а также определения уровня онкомаркера С А 19-9 в сыворотке. Муковисцидоз распознается на основании выявления высокой концентрации хлорида натрия в секрете потовых желез.

Лечение диареи при внешнесекреторной панкреатической недостаточности заключается в назначении ферментов поджелудочной железы. Предпочтение в настоящее время отдается препаратам панкреатина с энтеросолюбильным покрытием (панцитрат, креон). Благодаря наличию оболочки, резистентной к действию желудочного сока, содержащиеся в этих препаратах ферменты освобождаются в двенадцатиперстной кишке. Суточная доза ферментных препаратов, распределенная на 5-6 однократных доз (в зависимости от числа приемов пищи), подбирается индивидуально и может составлять в пересчете на содержание липазы от 30 000 до 150 000 ЕД.

Диарея при экзокринной панкреатической недостаточности

  
 
 
   
                                               Амблиопия