Диарея - диагностика и лечение.

 

  

ДИАРЕЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА

 

Больная Д., 67 лет, поступила в отделение лечебного питания клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 20.08.98 с жалобами на неустойчивый стул с наклонностью к поносам до 4-5 раз в сутки, периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, урчание в животе, похудание. Считает себя больной с 1996 г. (в течение 2 лет), когда впервые отметила появление неустойчивого стула с наклонностью к поносам. Спустя год обратилась к врачу поликлиники. При амбулаторной гастродуоденоскопии был выявлен хронический поверхностный гастрит, при ректороманоскопии патологии не обнаружено. Соблюдала диету, принимала ферментные препараты без особого эффекта. Направлена в клинику с предположительным диагнозом «синдром раздраженного кишечника».

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно (рост 164 см, масса тела 62 кг). В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. При пальпации живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстой кишки. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический и биохимический анализы крови без отклонений от нормы (Нb 145 г/л, эр. 4,81012/л; СОЭ 11 мм/ч). Анализы мочи и кала также без существенных изменений.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечены лишь незначительное увеличение размеров сердца за счет левого желудочка, изогнутость аорты и усиление ее тени. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены перегиб желчного пузыря, уплотнение паренхимы поджелудочной железы.

Данные ирригоскопии: взвесь сульфата бария туго заполнила все отделы толстой кишки, кроме слепой. Последняя резко деформирована, уменьшена в размерах, на фоне ее тени видны дефекты наполнения. Отмечен заброс бариевой взвеси через деформированную часть слепой кишки в терминальный отдел подвздошной кишки, которая также изменена на протяжении 14 см. При двойном контрастировании воздух не расправляет слепую кишку, в просвете нисходящей и сигмовидной кишки видны остатки бария. Заключение: рентгенологическая картина дает основание думать о злокачественном поражении слепой и терминального отрезка подвздошной кишки (илеоцекальной области), но не исключает болезнь Крона.

Колоноскопия: колоноскоп введен в нижнюю треть восходящего отдела, где определяется выраженное сужение просвета, за которое пройти не удается (произведена биопсия). Слизистая оболочка осмотренных участков бледно-розовая, сосудистый рисунок выражен. Складчатость сохранена, перистальтика вялая, сигма удлинена. Заключение: эндоскопическая картина не позволяет исключить опухолевое поражение восходящего отдела ободочной кишки.

Данные гистологического исследования (консультация академика РАМН В.В. Серова): в первом биоптате в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях диффузный инфильтрат из лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов; выражен склероз подслизистого и мышечного слоев, встречаются множественные участки глубокого изъязвления слизистой оболочки, заполненные детритом с распадающимися нейтрофилами. Один из биоптатов представлен полипозным образованием, окруженным массами детрита. Полип состоит из грануляционной, местами созревающей и зрелой ткани; он густо инфильтрирован гистиолимфоцитарными элементами, среди которых встречаются отдельные гигантские клетки. Сосуды грануляций части полипа склерозированы и гиалинизированы. Во втором биоптате мелкие фрагменты слизистой оболочки толстой кишки диффузно инфильтрированы нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами. Имеются участки глубоких изъязвлений слизистой оболочки, заполненные детритом, пронизанным распадающимися нейтрофилами и макрофагами. Заключение: хронически обостряющийся воспалительный процесс в стенке толстой кишки с деструкцией ткани, образованием глубоких язв и полипов в слизистой оболочке; хотя гранулема в присланном материале отсутствует, вероятность болезни Крона очень высока, признаков малигнизации нет.

После обсуждения совместно с хирургами факультетской хирургической клиники тактики дальнейшего ведения больной принято решение о возможности продолжения консервативного лечения пациентки с последующим динамическим эндоскопическим и рентгенологическим контролем. Больной назначена терапия сульфасалазином, которая оказалась эффективной.

Особенностями данного наблюдения, помимо трудностей дифференциальной диагностики болезни Крона с колоректальным раком, являются поздняя манифестация клинических симптомов заболевания и его обнаружение уже на стадии рубцового стенозирования кишечника.

Диарея при хронических воспалительных заболеваниях кишечника

  
 
 
   
                                               Амблиопия