Диарея - диагностика и лечение.

 

  

Болезнь Крона

 

Больная С., 34 лет, жительница г. Нерюнгри (Якутия), поступила в общетерапевтическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 17.03.97 с направительным диагнозом: «длительная лихорадка неясного генеза». При поступлении предъявляла жалобы на периодическое повышение температуры до 39-40 "С в вечернее и ночное время, сопровождавшееся ознобами и потливостью, общую слабость.

Из анамнеза заболевания: с 1984 по 1987 г. часто болела фолликулярными ангинами, протекавшими с высокой температурой. С 1987 г. стала тмечать длительные (по нескольку месяцев) подъемы температуры тела /максимально до 39-40 °С). Многократно лечилась в стационарах по месту жительства с диагнозом «сепсис». Получала высокие дозы различных антибиотиков, однако эффекта антибактериальной терапии не было. Периоды лихорадки прекращались самопроизвольно и сменялись светлыми промежутками (продолжительностью до 2-3 мес), во время которых больная чувствовала себя относительно удовлетворительно и могла работать (фельдшер в санэпидстанции). Была направлена в клинику пропедевтики внутренних болезней для уточнения диагноза.

При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно (рост 164 см, масса тела 58 кг). Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, над верхушкой сердца выслушиваются систолический щелчок и короткий систолический шум. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул оформленной консистенции, 1 раз в сутки. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: умеренное снижение уровня гемоглобина (до 100-110 г/л), наклонность к лейкопении (3,2-3,8- 109/л), увеличение СОЭ (до 32-46 мм/ч). Общие анализы мочи и кала без отклонений от нормы. Биохимические показатели крови также оставались нормальными, за исключением показателя резервов железа в организме (сывороточное железо 1,5 мкмоль/л, норма 12,5-30,5 мкмоль/л) и насыщения железом трансферрина до 6,1% (норма 30-40%). Были выявлены изменения иммунологических показателей: положительный С-реактивный белок (+++), повышение уровня а2-глобулинов до 14 отн. % (норма 7,4-11,2 отн. %) и гамма-глобулинов до 28,8 отн. % (норма 16,6-21,4 отн. %). Отмечалось повышение уровня фибриногена в сыворотке крови до 441 мкмоль/л (норма 191-324 мкмоль/л). Повторные посевы крови на стерильность дали отрицательные результаты. Исследование пунктата костного мозга грудины не выявило существенных отклонений.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. При эхокардиографическом исследовании отмечался поздний систолический пролапс передней створки митрального клапана без изменений размеров камер сердца и толщины миокарда. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости значительных изменений также не выявлено (за исключением умеренной гиперэхогенности паренхимы печени и селезенки, перегиба желчного пузыря и уплотнения его стенок). При гастродуоденоскопии наблюдались признаки поверхностного гастрита, дуоденита.

Учитывая развитие у больной гипохромной железодефицитной анемии мы провели колоноскопию (впервые за 10 лет болезни): колоноскоп введен в купол слепой кишки, баугиниева заслонка резко деформирована губы ее отечны, ригидны; вход в терминальный отдел подвздошной кишки открыт, однако пройти в него из-за ригидности губ невозможно; в области селезеночного угла ободочной кишки, в поперечной ободочной кишке и восходящем отделе выявляются полиповидные образования; обнаружены гиперемия и утолщение складок у основания этих образований, что может свидетельствовать об асимметричных участках воспаления слизистой оболочки толстой кишки с псевдополипозными разрастаниями. Заключение отмеченная эндоскопическая картина больше всего характерна для болезни Крона. Результаты гистологического исследования биоптатов во всех биоптатах изменения сходны - видна слизистая оболочка толстой кишки обычного строения или местами слегка истонченная, но завернутая в складку. В подслизистом слое наблюдается разрастание плотной фиброзной ткани (часть коллагеновых волокон формирует структуры типа «луковичной шелухи») и жировой ткани, среди которой обнаруживается множество мелких и крупных сосудов. Собственная пластинка слизистой оболочки и фиброзная ткань подслизистого слоя густо инфильтрированы лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами. Местами видны лимфоидные фолликулы. Заключение: указанные изменения соответствуют картине воспалительных фиброзных псевдополипов.

Протокол ирригоскопии: взвесь сульфата бария свободно поступает в толстую кишку. Левые отделы ободочной кишки и дистальная часть поперечной ободочной кишки не изменены. В проксимальных отделах поперечной ободочной кишки контуры нечеткие, при раздувании воздухом выявляются полипообразные изменения. Слепая и начальный отдел восходящей кишки деформированы, уменьшены в размерах, ригидны (несмотря на релаксацию 1% раствором метацина). Поступление контрастной взвеси в терминальный отдел подвздошной кишки свободное. Заключение: указанная картина дает основание думать о болезни Крона.

Лишь после проведения эндоскопического и рентгенологического исследования толстой кишки в процессе повторной беседы больная, прежде не акцентировавшая внимание на каких-либо изменениях функции кишечника, вспомнила, что у нее иногда возникали кратковременные схваткообразные боли по ходу толстой кишки, сопровождавшиеся кашицеобразным стулом, быстро проходящие без всякого лечения. Сама больная этим расстройствам никакого значения не придавала и связывала их появление с погрешностями в диете.

Назначение кратковременного курса преднизолона (в начальной дозе 20 мг/сут с постепенным ее снижением до поддерживающей дозы 5 мг/сут привело к существенному улучшению состояния больной. На протяжении последующих 2 лет динамического диспансерного наблюдения периодов лихорадки больше не было, анализы крови оставались нормальными. Данные повторно проводившейся колоноскопии соответствовали картине болезни Крона в стадии ремиссии.

Представленное наблюдение еще раз показывает важность тщательного сбора анамнеза и свидетельствует о том, что воспалительные заболевания кишечника могут быть причиной неясных лихорадочных состояний, в том числе и в случаях, протекающих без выраженных болей в животе и с очень незначительными нарушениями функций кишечника. Очевидно, что если бы колоноскопия была сделана больной на начальном этапе заболевания, то своевременно установленный диагноз и правильно назначенное лечение избавили бы пациентку от последующих периодов лихорадки, волнообразно протекавших у нее на протяжении 10 лет.

Диарея при хронических воспалительных заболеваниях кишечника

  
 
 
   
                                               Амблиопия