Диарея - диагностика и лечение.

 

  

Диагностика псевдомембранозного колита - история болезни

 

Больной 3., 21 года, поступил в отделение гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 05.02.96 с жалобами на периодические схваткообразные, иногда ноющие боли в правой подвздошной области, распространяющиеся в левую подвздошную область, усиливающиеся после дефекации и через 30 мин после еды, ежедневный жидкий стул до 5 раз в сутки с примесью слизи, ежедневную лихорадку до 40 °С, похудание за 2 мес на 8,5 кг, выраженную слабость, усиливающуюся к вечеру.

Из анамнеза известно, что с декабря 1995 г. периодически появляется кашицеобразный стул 1 раз в день без патологических примесей, чередующийся с оформленным стулом. В первых числах января стул стал кашицеобразным ежедневно, периодически возникали боли в животе без четкой локализации. Амбулаторно взят материал для посева на дизентерийную группу, результаты которого оказались отрицательными. Был поставлен диагноз «хронический энтероколит», проведено лечение трихополом, бактисубтилом, бифидумбактерином, которое дало незначительное улучшение. В середине января 1996 г. больной перенес грипп с высокой лихорадкой и катаральными явлениями, по поводу которого принимал антибиотик цедекс (из группы цефалоспоринов 3-го поколения) в курсовой дозе 5 капсул в течение 5 дней. После этого 7 дней чувствовал себя удовлетворительно, нормализовалась температура, исчезли признаки интоксикации, однако стул оставался кашицеобразным 1-2 раза в день. Через неделю состояние больного резко ухудшилось, появились интенсивные боли в правой подвздошной области, жидкий стул до 8-9 раз в сутки с примесью слизи, лихорадка до 40 °С.

Объективно при поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания (рост 175 см, масса тела при поступлении 46,5 кг). Кожные покровы бледные, сухие на ощупь, тургор тканей снижен. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается систолический шум над верхушкой, в точке Боткина, над аортой. Частота сердечных сокращений 72 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Язык ярко-малиновый, влажный, с выраженным рисунком сосочков. Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации отмечаются мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области в месте проекции слепой кишки. Все отделы толстой кишки при пальпации спазмированы и чувствительны. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Неврологический статус без особенностей.

При поступлении в анализах крови отмечались лейкоцитоз до 16,6 109/л с палочкоядерным сдвигом (12,5%), увеличение СОЭ до 57 мм/ч, незначительно выраженная диспротеинемия, гипоальбуминемия, снижение показателя сывороточного железа до 4,48 мкмоль/л. Копрологический анализ: консистенция кала жидкая, много слизи, лейкоциты местами густо покрывают поле зрение, эритроциты и эозинофилы единичные на слизи, клетчатка перевариваемая ++++, дрожжевые грибы рода Candida.

При ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости ЭГДС патологических изменений не выявлено. Динамическое наблюдение за больным и повторная консультация хирурга позволили отвергнуть диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости (в частности, острого аппендицита).

При колоноскопии: слизистая оболочка всех отделов толстой кишки, начиная с прямой, гиперемирована, отечна. Видны многочисленные язвы различной величины и формы (круглые, овальные, треугольные, вытянутые вдоль оси кишки). Складки слизистой оболочки утолщены, отечны. На фоне описанных выше изменений определяются единичные язвы с приподнятыми краями и кратерообразным центром, покрытым белесоватым налетом. Баугиниева заслонка (илеоцекальный клапан) имеет губовидную форму, ориентирована в купол. Губы ее не сомкнуты, аппарат легко вводится в терминальный отдел подвздошной кишки, который осмотрен на расстоянии 15 см. Изменения в нем такие же, как и в толстой кишке. Проведена биопсия слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки. Результаты биопсии: картина язвенно-некротического энтероколита. Высказано предположение, что некроз и изъязвление слизистой оболочки могут иметь сосудисто-аллергическое происхождение.

Для исключения иерсиниоза и кишечной инфекции тифопаратифозной и дизентерийной групп было проведено серологическое исследование крови, которое дало отрицательные результаты. Результаты исследования крови на наличие ВИЧ-инфекции были также отрицательными.

Состояние больного быстро и резко ухудшалось, течение заболевания приняло характер фульминантного - появились резчайшая слабость, адинамия. Больной самостоятельно не мог подняться с постели, сохранялись лихорадка до 40 °С, сопровождающаяся потрясающими ознобами, частым жидким стулом с тенезмами, отмечалось нарастание признаков синдрома мальабсорбции. В анализах крови выявлены железодефицитная анемия (Нb 74 г/л, эр. 3,41012/л, сывороточное железо 3,22 мкмоль/л, насыщение железом трансферрина 12%), выраженная диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиполипидемия, снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Копрологический анализ: кал неоформленный, много слизи, на слизи леикоциты до 40-100 в поле зрения, эозинофилы до 20-30 в поле зрения, макрофаги (немного), дрожжевые грибы в значительном количестве.

Круг диагностического поиска сузился до двух нозологических форм: болезни Крона и антибиотикоассоциированного колита. Были взяты анализы крови и кала для выявление анаэробов. Не дожидаясь получения результатов исследований, учитывая крайне тяжелое состояние больного, значительное ухудшение лабораторных данных, был назначен ванкомицин в дозе 2 г/сут. Поскольку полностью болезнь Крона не исключили, к терапии были добавлены преднизолон в дозе 270 мг/сут внутривенно капельно и салофальк в дозе 2 г/сут. Больной переведен на круглосуточное парентеральное питание (вводили растворы альбумина, аминокислот, липидные эмульсии, 20% раствор глюкозы с электролитами и витаминами, переливали эритроцитную массу и свежезамороженную плазму). Назначены препараты железа, глюконат кальция, ферментные препараты, леворин.

Полученный результат посева крови свидетельствовал о наличии спорообразующего анаэроба Actinomyces israelii, что с учетом анамнеза (связь лихорадки и диареи с приемом цедекса) и характерной эндоскопической картины подтверждало диагноз антибиотикоассоциированного колита.

На фоне проводимого лечения состояние больного заметно улучшилось. Перестали беспокоить боли в животе, нормализовалась температура, стул стал однократным, оформленным, исчезла слабость. Масса тела больного увеличилась на 7 кг, нормализовались лабораторные показатели.

Результаты повторной колоноскопии от 26.03.96: слизистая оболочка всех отделов толстой кишки розовая. Сосудистый рисунок местами деформирован, местами хорошо выражен. Участки атрофии слизистой оболочки чередуются с участками гиперемии. На месте бывших язв видны белесоватые округлые образования по типу псевдополипов. Контактной кровоточивости не отмечается. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в купол. Слизистая оболочка терминального отдела подвздошной кишки имеет обычную окраску, в ней также отмечаются изменения, аналогичные изменениям в толстой кишке. Произведена биопсия. В биоптате гистологическая картина заживления язвы; в глубине слизистой оболочки зрелая грануляционная ткань, в поверхностных участках формируется нормальная слизистая оболочка.

Представленное наблюдение свидетельствует не только о значительных трудностях, возникающих при диагностике и дифференциальной диагностике псевдомембранозного антибиотикоассоциированного колита, но и о возможной связи этого заболевания с Clostridium difficile и с инфекцией, вызванной другими анаэробами.

  
 
 
   
                                               Амблиопия