Диарея и ишемия кишечника

 

  

ДИАРЕЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ КИШЕЧНИКА

 

Клиническое значение ишемических поражений кишечника трудно переоценить. Это определяется тем, что возникающие на ранних стадиях таких поражений субъективные и объективные симптомы могут быть неспецифическими, в связи с чем правильный диагноз ставят порой уже на стадии гангрены кишки или ее перфорации, когда шансы больного на благоприятный исход резко снижаются.

В практике врача-терапевта могут встретиться как острые, так и хронические ишемические поражения кишечника, отличающиеся друг от друга по клиническому течению.

Острые ишемические поражения кишечника

Острые ишемические поражения кишечника чаще всего обусловлены тромбозом или эмболией ветвей мезентериальных сосудов. Развитие ишемии в бассейне A. mesenterica superior или A. mesenterica inferior может быть связано с атеросклерозом, заболеваниями сердца (ИБС, ревматические пороки, состояние после протезирования клапанов, миксома левого предсердия), особенно если они сопровождаются нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия), васкулитами, существующими в рамках системных заболеваний (узелковый периартериит), механическими причинами (тупая травма живота). Основной контингент таких больных составляют пациенты пожилого и старческого возраста

Клиническая картина начальной стадии острой ишемии кишечника характеризуется появлением внезапных, нередко схваткообразных болей, локализующихся при ишемии тонкой кишки преимущественно в околопупочной области, а при поражении толстой кишки - в левой половине мезогастрия и нижних отделах живота, у большинства пациентов боли сочетаются с диареей. Ее происхождение объясняется гиперперистальтикой кишечника, возникавшей в ранней фазе ишемии. Важнейшей отличительной особенностью диареи при ишемических поражениях кишечника является видимая примесь в каловых массах темно-алой крови.

В последующие часы перистальтическая активность кишечника начинает ослабевать и сменяется атонией, приводящей к уменьшению болей и диареи (стадия мнимого улучшения). Скопление жидкости в просвете кишечника, возникающий аноксемический некроз его стенки и высвобождение вазоактивных веществ ведут соответственно к развитию кишечной непроходимости (паралитический илеус), перитониту и системным расстройствам кровообращения (III стадия).

Диагноз острых ишемических поражений кишечника приобретает особую значимость, если его удается поставить в ранней стадии. В этом плане большое внимание должно уделяться правильной интерпретации анамнестических сведений и выявлению причин, способных привести к нарушению кровоснабжения кишечника.

При ишемических поражениях толстой кишки ценные диагностические данные можно получить при проведении колоноскопии (отек и синюшная окраска слизистой оболочки, подслизистые геморрагии, поверхностные язвы и др.). Характерно, что в 85% случаев эти изменения локализуются в области селезеночного изгиба ободочной кишки и дистальнее его. Типичным признаком ишемических поражений толстой кишки при ирригоскопии считают появление «пальцевых» вдавлений, обусловленных отеком стенки кишки. Распознавание ишемических поражений тонкой кишки возможно при проведении ангиографического исследования. Многообразные изменения обнаруживают у больных ишемическим колитом и при гистологическом исследовании.

Лечение больных с острыми ишемическими поражениями кишечника проводят в хирургических стационарах. В начальной стадии заболевания возможна попытка восстановления кровотока с помощью вазодилатирующих средств (папаверин) или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфарцирование кишки, перитонит) после соответствующей подготовки (отсасывание содержимого желудка через назогастральный зонд, восполнение объема циркулирующей крови, назначение антибиотиков) осуществляют резекцию пораженного участка кишечника.

Хронические ишемические поражения кишечника

Хронические ишемические поражения кишечника более чем в 90% случаев являются результатом атеросклероза мезентериальных артерий. Его развитию часто способствуют гипертоническая болезнь сахарный диабет, длительное курение. Редкими причинами развития хронической ишемии кишечника могут служить аневризма аорты, фибромускулярная гиперплазия и врожденные аномалии мезентериальных артерий, облитерирующий тромбангиит.

Клиническая картина хронических ишемических поражений кишечника складывается из классических приступов брюшной жабы (angina abdominalis). В типичных случаях у пожилого больного через 15-30 мин после еды появляются боли в эпигастральной или околопупочной области, продолжающиеся несколько часов. Их возникновение объясняют недостаточным кровоснабжением кишечника в условиях его повышенной потребности в кислороде после приема пищи У многих пациентов присоединяется диарея, обусловленная ишемическим повреждением слизистой оболочки тонкой кишки и уменьшением ее всасывательной поверхности. У ряда больных такая диарея сопровождается развитием синдрома мальабсорбции.

Диагностика. Учитывая недостаточную специфичность клинических симптомов хронических ишемических поражений кишечника, при постановке диагноза необходимо исключить другие заболевания, протекающие с аналогичной клинической картиной (язвенная болезнь, опухоли желудочно-кишечного тракта, хронический панкреатит). Диагноз поражения сосудов кишечника подтверждают с помощью ангиографических исследований. Считается, что о наличии у больного с неясными болями в животе и диспепсическими расстройствами приступов брюшной жабы можно говорить в тех случаях, когда просвет A. mesenterica superior суживается более чем на 50%. Неинвазивным методом, позволяющим оценить кровоток в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии, является допплерография, проводимая до и после приема пищи.

Радикальным методом лечения хронических ишемических поражений кишечника могут быть различные хирургические вмешательства (эндартерэкгомия, шунтирование, баллонная ангиопластика).

В неоперабельных случаях (при распространенном атеросклерозе) рекомендуется симптоматическое лечение (отказ от курения, частое питание небольшими порциями, коррекция клинических проявлений мальабсорбции, прием нитроглицерина и пролонгированных нитратов).

См. также:

  
 
 
   
                                               Амблиопия