Диарея - диагностика и лечение.

 

  

Диарея у больных СПИДом

 

Диарея является одним из основных симптомов в клинической картине СПИДа и, по данным разных авторов, встречается у 50-90% таких пациентов. Факторы, способствующие ее развитию, многообразны.

Этиологические факторы диареи у больных СПИДом:

  • Простейшие
    • Криптоспоридии
    • Микроспоридии
    • Изоспоры
    • Циклоспоры
    • Лямблии
    • Дизентерийная амеба
    • Лейшмании
    • Бластоцисты
    • Пневмоцисты
  • Вирусы
    • Цитомегаловирус (ЦМВ)
    • Вирус простого герпеса
    • Ротавирусы
    • Вирус Норфолк
  • Панкреатическая недостаточность
    • Инфекционный панкреатит
    • Лекарственный панкреатит (пентамидин)
    • Опухолевая инвазия (лимфома, саркома Капоши)
  • Бактерии
    • Клостридии
    • Сальмонеллы
    • Шигеллы
    • Кампилобактер
    • Микобактерии
    • Синдром избыточного размножения бактерий
  • Грибы
    • Гистоплазмы
    • Кокцидиойды
    • Кандиды
    • Криптококки
  • Злокачественные опухоли
    • Лимфома
    • Саркома Капоши
  • ВИЧ - ассоциированная энтеропатия

Среди микроорганизмов, являющихся инфекционной причиной развития диареи у больных СПИДом, первое место занимают простейшие: криптоспоридии и изоспоры. Например, в Уганде крипто-споридии выявляются у 48% больных СПИДом, страдающих диареей, в США и Германии - у 3-4%.

Криптоспоридии широко распространены среди животных и могут вызвать у иммунокомпетентных лиц определенных профессий (ветеринары, работники скотобойных производств) кратковременную диарею, быстро прекращающуюся без всякого лечения. Напротив, у иммунокомпрометированных больных СПИДом криптоспоридийная диарея принимает затяжное и иногда угрожающее жизни течение. Частота стула водянистой консистенции достигает 10-20 раз в сутки и более. Больные жалуются на схваткообразные боли в животе, тошноту, лихорадку, отсутствие аппетита.

Диагноз основывается на обнаружении возбудителя в фекалиях (с помощью специальной окраски по Цилю-Нильсену или Гимзе), лучше всего в условиях предварительного накопления (флотации). Возможно также выявление микроорганизмов при исследовании биоптата под электронным микроскопом. Кроме того, используются серологические тесты с моноклональными антителами. Сходные методы исследования применяют и для выявления изоспор (Isospora belli).

Лечение криптоспоридийной диареи у больных СПИДом не дает обнадеживающих результатов. Ремиссию иногда удается получить при применении спиромицина (1 г 3 раза в день). Для лечения диареи, вызванной изоспорами, назначают котримоксазол (960 мг 4 раза в день в течение 10-14 дней). В лечении диареи, обусловленной микроспоридийной инфекцией, хороший эффект оказывает применение албендазола, назначаемого по 800 мг 2 раза в день.

Диарея у больных СПИДом может быть вызвана оппортунистическими вирусами, в частности цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса (Herpes simplex).

Цитомегаловирусная диарея встречается у 5-10% больных СПИДом. Заболевание протекает с лихорадкой, болями в животе, анорексией, похуданием. При эндоскопическом исследовании выявляют развернутую картину колита, характеризующуюся участками отека и гиперемии слизистой оболочки, появлением эрозий и язв. Течение цитомегаловирусного колита может осложняться развитием кровотечений и перфорации стенки кишки. В ряде случаев при обследовании обнаруживают сочетанное поражение пищевода, желудка и тонкой кишки.

Диагноз подтверждают при гистологическом исследовании биоптатов (выявление в клетках включений в виде совиного глаза), а также с помощью метода иммунофлюоресценции.

Лечение цитомегаловирусного колита включает в себя внутривенное применение ганцикловира в дозе 2,5-5 мг/кг 3 раза в день в течение 3 нед с последующим поддерживающим введением препарата в дозе 5 мг/кг 1 раз в 5 дней. При проведении лечения ганцикловиром возможно развитие нейтропении, исчезающей после отмены препарата.

Вирус простого герпеса может вызвать у мужчин-гомосексуалистов страдающих СПИДом, явления язвенного проктита и анита. Эти поражения протекают с сильными болями в аноректальной области, тенезмами, выделениями из прямой кишки секрета с примесью крови. Диагноз ставят на основании типичной ректоскопической картины и подтверждают с помощью электронной микроскопии и полимеразной цепной реакции. Лечение проводят ацикловиром в дозе 10-30 мг/(кгсут), распределенной на 3 внутривенных введения, в течение 10-14 дней.

Причиной развития диареи у больных СПИДом может быть и бактериальная инфекция. При этом диарея, вызванная сальмонеллами, шигеллами, кампилобактером, протекает у пациентов со СПИДом тяжелее и хуже поддается лечению. Однако наиболее частой причиной бактериальной диареи у таких пациентов выступают микобактерии (Mycobacterium avium intracellular). Заболевание характеризуется развернутой клинической картиной, в которой наряду с лихорадкой, диареей и адинамией присутствуют признаки поражения печени, селезенки, лимфатических узлов и костного мозга. Диагноз ставят при микроскопическом исследовании биоптатов тонкой кишки с окраской по Цилю-Нильсену. Для лечения применяют различные комбинации антибиотиков, в том числе и классические туберкулостатические препараты (рифампицин, изониазид и этамбутол).

Нередко диарея у больных СПИДом вызывается бактериями Clostridium difficile, что объясняется частым применением антибиотиков у данной категории пациентов. Диагноз устанавливается на основании обнаружения соответствующего токсина в кале. Лечение проводится метронидазолом и ванкомицином (см. «Диарея, связанная с приемом антибиотиков»).

Синдром избыточного размножения бактерий развивается у больных СПИДом в результате прогрессирующей у таких пациентов желудочной ахлоргидрии, а также нарушений двигательной функции тонкой кишки, возникающих вследствие ВИЧ-ассоциированной автономной нейропатии, и может сопровождаться выраженными расстройствами переваривания и всасывания (см. «Синдром избыточного размножения бактерий»).

Нередко у больных СПИДом, страдающих диареей, не удается установить ее инфекционную природу. В таких случаях возникновение диареи связывается с непосредственным воздействием вируса иммунодефицита человека на кишечник и развитием ВИЧ-ассоциированной энтеропатии. Установлено, что вирус иммунодефицита человека проникает в мононуклеарные клетки слизистой оболочки кишки, вызывая изменения в местной иммунной системе и атрофию эпителиальных клеток. Вследствие этого могут развиться синдром мальабсорбции и прогрессирующая потеря массы тела. Лечение пациентов в указанных ситуациях, помимо соответствующих диетических рекомендаций и назначения ферментных препаратов, предусматривает использование методов парентерального питания

У некоторых больных СПИДом может наблюдаться секреторная диарея. Это связано со способностью вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в кишечнике. Объем водянистых каловых масс у таких пациентов составляет, как правило, не менее 1 л/сут, достигая в некоторых случаях 12- 14л/сут [43]. Единственным препаратом, дающим хороший эффект в подобной ситуации, оказывается октреотид, назначаемый в дозе 500 мкг подкожно каждые 8 ч в течение 2 нед с последующим постепенным снижением дозы.

Наконец, возникновение диареи у больных СПИДом может быть обусловлено и неопластическим поражением желудочно-кишечного тракта (саркома Капоши, злокачественная лимфома). Клиническая картина заболевания в этих случаях, как правило, бывает очень выраженной и характеризуется лихорадкой, профузными ночными потами, прогрессирующим похуданием, болями в животе, возникновением асцита, кишечных кровотечений, перфорации стенки кишки.

Прогноз, даже несмотря на активную химиотерапию, оказывается очень плохим, и средняя продолжительность жизни обычно не превышает 6 мес.

  
 
 
   
                                               Амблиопия