Диарея - диагностика и лечение.

 

  

Синдром избыточного размножения бактерий

 

Бактерии составляют основную часть формирующегося кала: на их долю приходится до 55% его массы. Используя образное сравнение количество бактерий в 1 г кишечного содержимого в 150 раз превышает общее число людей, живущих на нашей планете.

Бактериальная флора кишечника играет огромную роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности всего организма. Продукты бактериальной ферментации углеводов (в частности, короткоцепочные жирные кислоты) служат основным источником энергии для эпителиальных клеток толстой кишки. Микроорганизмы подавляют образование токсичных продуктов белкового обмена (индола, фенола и др.), обладающих канцерогенными свойствами, участвуют в синтезе витаминов, снижают содержание холестерина в крови. Нормальная флора кишечника подавляет рост патогенных микроорганизмов. Продукты жизнедеятельности бактерий имеют важное значение в поддержании высокой иммунной защиты организма.

Нарушения количественного и качественного состава кишечной микрофлоры могут обусловить появление различных патофизиологических расстройств, сопровождающихся теми или иными клиническими симптомами. В отечественной и зарубежной гастроэнтерологии подходы к оценке таких нарушений различны. В отечественной литературе получил широкое распространение термин «дисбактериоз», который некоторые авторы стали рассматривать как одну из основных причин многих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В зарубежной литературе в настоящее время принят термин «синдром избыточного размножения бактерий» (bacterial overgrowth syndrome). Немецкие авторы пользуются более удачным термином «bakterielle Fehlbesiedlung» (дословный перевод: неправильное заселение бактерий), который отражает не только количественные, но и качественные изменения бактериальной флоры. Однако существующие расхождения в подходах к определению этого патологического процесса не исчерпываются лишь различиями в терминологии (последние носят по большому счету чисто формальный характер). Гораздо более важно то, что в зарубежной гастроэнтерологии в отличие от отечественной синдром избыточного размножения бактерий рассматривают не как первичное заболевание, а как следствие какого-либо другого заболевания или состояния. Поэтому и лечение синдрома избыточного размножения бактерий предполагает за рубежом в первую очередь устранение причины его развития.

Кроме того, под синдромом избыточного размножения бактерий в зарубежной гастроэнтерологии понимают изменение содержания бактерий в тонкой кишке, тогда как многие отечественные авторы, используя понятие «дисбактериоз кишечника», имеют при этом в виду нарушения состава микрофлоры толстой кишки. Подобное понимание данной проблемы встречает в современной гастроэнтерологии обоснованную критику. Вот как, например, определяет понятие «дисбактериоз толстой кишки» известный немецкий словарь гастроэнтерологических терминов: «Изменение состава микрофлоры толстой кишки, которое пытаются сделать ответственным за возникновение определенных заболеваний. Акцент делается на «перерождении» кишечной палочки и на прием с лечебной целью ее «здоровых» штаммов. Трудности бактериологической оценки спектра кишечной микрофлоры и терапевтического воздействия на нее игнорируются. Доказательная база спекулятивна» [52].

В физиологических условиях содержание бактерий в тонкой кишке колеблется от 104/мл (в тощей кишке) до 107/мл (в подвздошной кишке)

Нормальное содержание бактериальной флоры тонкой кишки
(на 1 мл кишечного содержимого)

Микроорганизмы

Желудок

Тощая кишка

Подвздошная кишка

Слепая кишка

Общее число бактерий

0-103

0-104

105-108

111-1012

Аэробы и факультативные анаэробы

0-103

0-104

102-105

102-109

Анаэробы

0

0

101-107

109-1012

При синдроме избыточного размножения бактерий содержание микроорганизмов в тонкой кишке повышается до 1011/мл и более. Наряду с увеличением общего количества бактерий в тонкой кишке наблюдается изменение их спектра.

Этиология.

В физиологических условиях действуют три механизма, препятствующие избыточному размножению бактерий в тонкой кишке. К ним относятся нормальное функционирование илеоцекального клапана, делающее невозможным ретроградное поступление бактерий из толстой кишки в тонкую, сохраненная секреция соляной кислоты, предотвращающая размножение бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и нормальная пропульсивная моторика тонкой кишки, препятствующая застою кишечного содержимого. В соответствии с этим заболевания, при которых нарушается функционирование любого из данных механизмов, могут приводить к возникновению синдрома избыточного размножения бактерий.

Так, резекция илеоцекального клапана влечет за собой ретроградный заброс содержимого толстой кишки в тонкую с ее последующим бактериальным обсеменением.

Многочисленные причины могут приводить к замедлению пассажа содержимого по тонкой кишке. Среди них следует назвать зеклию жедудка по Бильрот I и резекцию кишечника с наложением анастомоза бок в бок или конец в бок, развитие послеоперационного спаечного процесса в кишечнике, желудочно-толстокишечные или тонко-толстокишечные свищи, стриктуры кишечника при болезни Крона и радиационном колите, опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов. Выраженные нарушения моторики тонкой кишки, связанные с фиброзированием ее стенки, могут наблюдаться у больных системной склеродермией.

Изолированная ахлоргидрия редко приводит к развитию синдрома избыточного размножения бактерий. Последний возникает чаще в тех случаях, когда ахлоргидрия сочетается с нарушениями моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, после ваготомии).

Патогенез.

В физиологических условиях в проксимальных отделах тонкой кишки обнаруживаются преимущественно грамположительные аэробные бактерии (лактобациллы), тогда как в дистальных отделах начинают появляться грамотрицательные энтеробактерии (Escherichia coli) и анаэробные микроорганизмы (Bacteriodes). При синдроме избыточного размножения бактерий наряду с увеличением их общего числа происходит изменение бактериального спектра со сдвигом в сторону грамотрицательных и анаэробных штаммов.

Микроорганизмы, заселяющие просвет тонкой кишки, обладают способностью деконъюгировать желчные кислоты. Уменьшение концентрации конъюгированных желчных кислот приводит к нарушению абсорбции жиров и жирорастворимых витаминов и возникновению стеатореи. Кроме того, деконъюгированные желчные кислоты повреждают эпителий слизистой оболочки кишечника, вследствие чего инактивируются гликопротеины апикальной мембраны энтероцитов. В результате этого нарушается всасывание аминокислот, жиров и углеводов. Бактерии тонкой кишки конкурентно потребляют витамин В12, обусловливая возникновение его дефицита в организме. Нарушение всасывания натрия в кишечнике, а также усиленная секреция хлоридов в толстой кишке, индуцируемая неконъюгированными желчными кислотами, усугубляют развитие диареи. Механизм развития диареи при синдроме избыточного размножения бактерий представлен на схеме.

Патогенез диареи при синдроме избыточного размножения бактерий

Патогенез диареи при синдроме избыточного размножения бактерий

Клиническая картина.

Клинические проявления синдрома избыточного размножения бактерий могут быть очень вариабельными, некоторых пациентов наблюдается бессимптомное течение заболевания. Однако чаще у больных отмечается диарея, являющаяся отражением синдрома мальабсорбции. Стул обычно имеет водянистую консистенцию с примесью нейтрального жира (стеаторея). Следствием стеатореи могут быть клинические симптомы нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов: остеомаляция (дефицит витамина D), нарушения коагуляции крови (недостаток витамина К), расстройство сумеречного зрения (дефицит витамина А) и др.

Для диагностики синдрома избыточного размножения бактерий в настоящее время используют дыхательный тест с Н2, проводимый с лактулозой или глюкозой Принцип метода основан на том, что бактерии могут ферментировать лактулозу, в результате чего освобождается Н2, концентрацию которого затем можно измерить в выдыхаемом воздухе. В норме расщепление лактулозы происходит лишь в толстой кишке. Более раннее появление Н2 в выдыхаемом воздухе свидетельствует о бактериальном расщеплении субстрата в тонкой кишке. Условием правильной интерпретации результатов данного исследования служит исключение ускоренного пассажа по тонкой кишке. На аналогичном принципе основаны дыхательные тесты с 14С-ксилозой и 14С-гликохолатом. Диагноз синдрома избыточного размножения бактерий подтверждают также с помощью посева дуоденального аспирата и последующего обнаружения в нем увеличенного содержания микроорганизмов (>106/мл).

Для выяснения причины возникновения синдрома избыточного размножения бактерий используют рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые методы исследования желудочно-кишечного тракта. При необходимости проводят компьютерную томографию органов брюшной полости.

Лечение синдрома избыточного размножения бактерий должно быть направлено на заболевание, послужившее причиной его развития. Так, при кишечной обструкции (опухоль, спаечный процесс, инвагинации), свищах между тонкой и толстой кишкой или толстой кишкой и желудком, больших дивертикулах осуществляют хирургические методы лечения. Соответствующую лекарственную терапию проводят при болезни Крона, системной склеродермии, сахарном диабете.

Раньше рекомендовалось начинать лечение с назначения тетрациклина в дозе 250 мг 4 раза в день в течение месяца. Однако последние данные свидетельствуют о том, что до 60% больных с синдромом избыточного размножения бактерий оказываются устойчивыми к применению данного антибиотика. В настоящее время целесообразным считается применение аугментина (в дозе 875 мг 2 раза в день), эффективного как в отношении аэробных, так и анаэробных микроорганизмов.

В качестве альтернативы можно использовать антибиотики из группы цефалоспоринов в комбинации с метронидазолом При отсутствии эффекта рекомендуется назначение хлорамфеникола в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, разделенной на 4 приема. Может оказаться полезным применение пробиотиков, которые нормализуют состав кишечной микрофлоры, стимулируя рост нормальных штаммов микроорганизмов - лактобацилл, бифидобактерий.

Также, в рамках инфекционной диареи в настоящее время выделены особые формы этой патологии, к которым можно отнести

  1. диарею путешественников,
  2. диарею мужчин-гомосексуалистов,
  3. антибиотикоассоциированную диарею,
  4. синдром избыточного размножения бактерий.
  
 
 
   
                                               Амблиопия