Диарея - диагностика и лечение.

 

  

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ

 

Бактериальную диарею могут вызывать различные микроорганизмы (сальмонеллы, шигеллы, холерный вибрион, стафилококки, клостридии и др.). Следует отметить, что в последние годы в структуре привычных этиологических факторов данной формы диареи произошли существенные изменения. Так, возросло число случаев диареи, вызванной энтеропатогенными штаммами кишечной палочки, которая в США среди причин возникновения инфекционной диареи вышла на одно из первых мест. Диарея, обусловленная заражением сальмонеллами и шигеллами, в настоящее время стала встречаться в Англии реже, чем диарея, вызванная кампилобактерной инфекцией.

Заражение больных чаще всего происходит через питьевую воду (холерный вибрион) или продукты питания. Так, сальмонеллезная инфекция обычно передается через мясо птицы и яйца, иногда - через телятину, свинину, мясные продукты. Источником стафилококков может служить некипяченое молоко, полученное от коров, больных маститом. Недостаточно проваренное или прожаренное мясо (например, в гамбургерах), а также непастеризованное молоко являются основными путями передачи инфекции, вызванной энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки. При этом могут наблюдаться как отдельные спорадические случаи острой бактериальной диареи, так и эпидемические вспышки, охватывающие тысячи или даже сотни тысяч человек. Систематизируя возможные источники заражения при бактериальной диарее, которые приходится учитывать при организации профилактических мероприятий, немецкие авторы используют понятие «четырех F», включающих в себя Finger (пальцы), Futter (пища), Fliegen (мухи), Faeces (фекалии).

Патофизиологические механизмы бактериальной диареи могут включать в себя выработку энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы (и соответственно увеличивающего внутриклеточное содержание цАМФ) и стимулирующего таким образом секрецию воды и электролитов энтероцитами, или же прямую инвазию бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием воспалительной реакции. Первый путь поражения характерен для инфекции, вызванной холерным вибрионом, энтеротоксинобразующими штаммами кишечной палочки, клостридиями. Второй путь развития диареи отмечается при шигеллезной инфекции и инфекции, вызванной энтероинвазивными штаммами кишечной палочки (инвазия бактерий происходит в толстой кишке), иерсиниозе (возбудитель проникает в эпителиальные клетки терминального отдела подвздошной кишки), сальмонеллезах (инвазия микроорганизмов отмечается в тощей, подвздошной и толстой кишке).

Инкубационный период при бактериальной диарее может колебаться от нескольких часов (сальмонеллезная или стафилококковая инфекция) до 10 сут (иерсиниоз). Лихорадка, поносы и схваткообразные боли в животе являются главными симптомами при инфекционной диарее. При этом, однако, клиническая картина заболевания может иметь свои особенности, обусловленные этиологическим фактором. Так, для холеры характерен обильный водянистый стул в виде «рисового отвара», нередко приводящий к быстрому обезвоживанию организма и развитию в тяжелых случаях острой почечной недостаточности. При шигеллезе дефекация происходит небольшими порциями, кал содержит значительную примесь слизи и крови.

При сальмонеллезе, помимо диареи, часто возникают тошнота и рвота. Клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать таковую при остром аппендиците. Хирург, решившийся в данной ситуации на операцию, в таких случаях находит неизмененный терминальный отдел подвздошной кишки и признаки мезентериального лимфаденита. Иерсиниозная инфекция иногда проходит с развитием узловатой эритемы и поражениями суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться бактериемией, сопровождающейся пневмониями, менингитом, абсцессами внутренних органов. Инфекционная диарея, вызванная энтерогемолити-ческими штаммами кишечной палочки (0157 :Н7), впервые выделенными в 1982 г. в штате Орегон (США) у лиц, заболевших после употребления в пищу гамбургеров, может привести к развитию гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой.

Диагностика бактериальной диареи, помимо проведения анализов крови (выявление лейкоцитоза со сдвигом влево) и ректороманоскопии (картина острого проктосигмоидита при шигеллезах), основывается на идентификации этиологического фактора, послужившего причиной ее развития. Посев кала с последующим микробиологическим исследованием дает положительный результат примерно у 40-60% больных с острой диареей, протекающей с лихорадкой и появлением лейкоцитов в кале. При отрицательных результатах посева широко используют иммунологические методы диагностики. Так, с помощью иммуноферментных методов удается выявить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротокси ны патогенных штаммов кишечной палочки обнаруживают при применении методов гибридизации, полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. Антитела к О-антигену могут быть найдены при шигеллезах методом гемагглютинации уже в первые дни болезни.

Лечение острой инфекционной диареи должно включать в себя в первую очередь (особенно у детей) борьбу с обезвоживанием. В легких случаях диареи регидратационная терапия сводится к достаточному приему жидкости (чай, минеральная вода и т.д.), содержащей глюкозу и электролиты. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в один стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г калия хлорида) добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли (3,5 г натрия хлорида) и 1 чайную ложку питьевой соды (2,5 г натрия бикарбоната), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л [62].

При более выраженном обезвоживании показаны специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения 90 ммоль/л Na+, 20 ммоль/л К+, 80 ммоль/л С1-, 30 ммоль/л НС03-, 110 ммоль/л глюкозы). В педиатрической практике для борьбы с обезвоживанием при диарее используют препарат регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и Юг декстрозы. После растворения содержимого пакетика в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела; при потере 5- 7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг в течение 4 ч или до 150 мл/кг в сутки. Общий объем перорально принимаемой жидкости взрослыми больными должен быть не менее 2-3 л/сут. При тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к внутривенному введению воды и растворов электролитов. Больным с острой инфекционной диареей в течение 2-3 дней рекомендуется легкая диета с включением в нее таких продуктов, как слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, печеный картофель, яйца и др. Следует избегать приема продуктов, богатых растительной клетчаткой, молочных продуктов, кофе и алкоголя.

Антибактериальные препараты, прежде широко применявшиеся при лечении инфекционной диареи, в настоящее время назначают дифференцированно с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Кроме того, следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне обычной регидратационной терапии.

Так, при лечении неосложненных случаев сальмонеллеза использование антибиотиков не показано, поскольку они не уменьшают длительность болезни и удлиняют период выделения возбудителей. К антибиотикотерапии прибегают в тех случаях, когда заболевание протекает с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и поражением других органов. Препаратами выбора при этом являются ампициллин (в дозе 4-6 г/сут) или хлорамфеникол (по 1 г Зраза в день), которые применяют в течение 2 нед. При выраженной интоксикации в качестве альтернативы используют котримоксазол (160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола) 2 раза в день в течение 1-2 нед.

Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, уменьшает длительность лихорадки и укорачивает период носительства микроорганизмов. Препаратом выбора является в настоящее время котримоксазол в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом возможной устойчивости к данному препарату вместо него можно применять налидиксовую кислоту (по 1 г 4 раза в день), норфлоксацин (по 400 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день). Ампициллин и доксициклин назначают лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается применение цефриаксона (по 1 г в день внутривенно в течение 5 дней).

При лечении неосложненного кампилобактероза антибиотики обычно не играют существенной роли, поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают еще до выявления возбудителя. Антибактериальные средства обычно применяют при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основным препаратом для лечения кампилобактероза служит эритромицин в дозе 1 г/сут (в 2 или 4 приема) в течение 5-7 дней. Эффективно использование препаратов тетрациклинового ряда, например доксициклина по 200 мг в первый день и далее по 100 мг в день, и группы фторхинолонов. При кампилобактерной септицемии применяют гентамицин в дозе 4-5 мг/(кг/сут), цефриаксон по 1 г/сут или хлорамфеникол по 3 г/сут.

При иерсиниозе лечение проводят только в тяжелых случаях заболевания. Препаратами выбора при этом являются гентамицин (5 мг/кг в день внутривенно) или хлорамфеникол (50 мг/кг в день внутривенно или перорально). Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 нед.

Применение антибиотиков при холере способствует быстрому исчезновению холерного вибриона из фекалий и уменьшению длительности диареи. Препаратом выбора остается тетрациклин (250 мг каждые 6 ч в течение 4 дней). Можно использовать также фуразолидон (5 мг/кг в день, разделенные на 4 приема, в течение 3 дней), хлорамфеникол (500 мг 4 раза в день в течение 7 дней) и котримоксазол (по 960 мг 2 раза в день в течение 1 нед).

Применение симптоматических антидиарейных препаратов при лечении острой инфекционной диареи (в первую очередь имодиума) прежде считалось противопоказанным. Однако в настоящее время принято считать, что их можно назначать при острой инфекционной диарее легкого течения. При этом не подтвердилась точка зрения о том, что при использовании имодиума замедляется выделение возбудителя из кишечника. Комбинация в необходимых случаях имодиума с антибактериальными препаратами также способствует более быстрому выздоровлению. Назначения симптоматических антидиарейных средств следует избегать лишь при тяжелом течении острой инфекционной диареи, сопровождающемся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, наличием лейкоцитов в кале, поскольку это чревато развитием токсической дилатации толстой кишки (токсического мегаколона).

В октябре 2001 г. в Амстердаме в ходе симпозиума, проходившего в рамках 9-й Объединенной Европейской Недели Гастроэнтерологии и посвященного проблемам лечения острой диареи, были предложены рекомендации по ведению больных с острой диареей («Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea»), подготовленные группой известных европейских ученых.

В тех случаях, когда у больного с острой диареей выявляются так называемые симптомы тревоги (warning signs), включающие в себя лихорадку (> 38,5%), стул с кровью, тяжелую рвоту и симптомы обезвоживания, больной подвергается тщательному врачебному обследованию с бактериологическим исследованием кала, определением токсина С. difficile (если диарея возникла на фоне приема антибиотиков), проведением ректороманоскопии и специфической терапии в зависимости от выявленных изменений.

Если у больных с острой диареей описанные выше «симптомы тревоги» отсутствуют, то им назначается симптоматическая терапия, приводящая, как правило, к быстрому выздоровлению. При отсутствии улучшения в течение 48 ч больной подлежит тщательному обследованию.

В упомянутых рекомендациях изложены основные принципы симптоматической терапии, которые должны соблюдать врач и больной при лечении острой диареи в случаях отсутствия «симптомов тревоги».

Регидратационная терапия признана средством первого выбора в лечении острой диареи у детей, ослабленных лиц и больных пожилого возраста. При этом подчеркивается, что регидратирующие растворы не уменьшают частоту стула, не укорачивают продолжительность заболевания, однако позволяют предотвратить тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией. При нетяжелом течении диареи у взрослых возможен прием больными обычных напитков, богатых глюкозой и электролитами.

При оценке значения диетических рекомендаций был сделан вывод о том, что голодание, безусловно, показано при сочетании острой диареи с такими симптомами, как тошнота и рвота. У ослабленных детей с острой диареей раннее возобновление кормления способствует ускорению выздоровления. При острой диарее признано целесообразным соблюдение легкой диеты с исключением жирной и острой пищи, продуктов, стимулирующих перистальтику кишечника, кофе.

При оценке роли антидиарейных препаратов подчеркнуто, что препаратом выбора в настоящее время при лечении острой диареи является имодиум. Особо обращено внимание на то, что имодиум не оказывает нежелательных эффектов при инфекционной диареи, вызванной энтеропатогенными штаммами кишечной палочки, кампилобактерной и сальмонеллезной инфекцией, и может применяться в комбинации с антибиотиками в случаях отсутствия высокой лихорадки и крови в стуле, поскольку способствует более быстрой нормализации стула.

В рекомендациях отмечено также, что применение адсорбентов (пектинов, таннина альбумината в комбинации с этакриновой кислотой, каолина, аттапульгита и др.), несмотря на их благоприятное действие в экспериментальных условиях (адсорбция токсинов, бактерий и ротавирусов, укрепление слизистого барьера и др.), в клинических условиях при лечении острой диареи у взрослых оказывается малоэффективным.

Сходное заключение было дано и в отношении пробиотиков. На основании результатов контролируемых исследований был сделан вывод о том, что пробиотики (лактобациллы, бифидобактерии, сахаромицеты) могут быть эффективными при лечении ротавирусной диареи у детей. При этом, однако, не подтвердилось их положительное влияние в обычно применяемых дозах на течение острой диареи у взрослых, особенно в первые 24-48 ч.

При назначении антибактериальных препаратов в случаях острой диареи было рекомендовано придерживаться следующей тактики. Поскольку в большинстве случаев острой диареи возбудитель остается неизвестным и заболевание заканчивается самоизлечением, то, как правило, при диарее резидентов (т.е. лиц, постоянно проживающих в данной местности) в обычных условиях применение антибактериальных средств не показано.

При умеренно тяжелом и тяжелом течении диареи путешественников (см. ниже), учитывая ее в большинстве случаев бактериальную природу, антибактериальные средства могут быть назначены коротким курсом (2-3 дня) в комбинации с имодиумом, поскольку это способствует уменьшению продолжительности заболевания. Препаратами первого выбора в таких случаях являются хинолоны (например, ципрофлоксацин), второго - котримоксазол. Применение макролидов, а также препаратов пенициллинового и тетрациклинового ряда не рекомендуется из-за наличия резистентности бактерий к этим антибиотикам.

 

  
 
 
   
                                               Амблиопия