Диарея - диагностика и лечение.

 

  

Диарея, связанная с приемом антибиотиков

 

Диарея является одним из наиболее частых осложнений антибиотикотерапии. По данным разных авторов, она встречается у 20-30% больных, получающих клиндамицин, у 10-25% пациентов, леченных амоксициллина клавуланатом, у 5-10% больных, которым проводится терапия ампициллином, у 2-5% пациентов, получающих макролиды (эритромицин, кларитромицин) или тетрациклины. В зависимости от возможного этиологического фактора антибиотикоассоциированную диарею делят на две формы, патофизиологически и клинически отличающиеся друг от друга: диарею, обусловленную микроорганизмами Clostridium difficile (10-20% от числа всех случаев диареи), и идиопатическую (буквально эмигнетическую, от англ. emignatic - загадочный) диарею, наблюдающуюся у остальных больных и чаще всего не связанную с каким-либо инфекционным агентом.

Патогенез идиопатической антибиотикоассоциированной диареи до сих пор остается недостаточно ясным. В ее развитии могут играть роль многие факторы. Антибиотики, содержащие клавулановую кислоту, стимулируют двигательную функцию кишечника. Диарея, возникающая после приема цефоперазона и цефиксима, является следствием неполного всасывания этих антибиотиков в кишечнике. Кроме того, патогенез идиопатической антибиотико-ассоциированной диареи часто связывают с воздействием антибиотиков на бактериальную флору кишечника. В частности, изменение состава бактериальной флоры кишечника, возникающее на фоне терапии антибиотиками, может привести к нарушению расщепления углеводов на короткоцепочные жирные кислоты, в норме осуществляемого бактериями в толстой кишке, и развитию осмотической диареи.

Риск развития идиопатической антибиотикоассоциированной диареи зависит от дозы применяемого препарата. Эта форма заболевания обычно протекает без температуры и лейкоцитоза, не сопровождается появлением патологических примесей в кале (в частности, лейкоцитов) и воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки и, как правило, не приводит к развитию осложнений.

Каких-либо существенных сложностей при лечении идиопатической антибиотикоассоциированной диареи чаще всего не возникает. Во многих случаях для прекращения поносов достаточно отмены антибактериального препарата или снижения его дозы. При необходимости применяют лекарственные средства, восстанавливающие нормальную бактериальную флору кишечника (например, энтерол).

Иначе протекает антибиотикоассоциированная диарея, обусловленная микрорганизмами Clostridium difficile. Эти бактерии, сохраняющиеся длительное время в окружающей среде благодаря образованию спор, вызывают в стационарах типичную нозокомиальную инфекцию, распространяясь через грязные руки.

Частота бессимптомного носительства данных микроорганизмов, достигающая у новорожденных 50%, составляет среди взрослого населения 3-15%. При приеме антибиотиков (в первую очередь клиндамицина, ампициллина и цефалоспоринов), угнетающих рост штаммов кишечной флоры, в норме подавляющих жизнедеятельность Clostridium difficile, частота носительства этих бактерий возрастает до 15-40%.

Спектр клинических проявлений инфекции Clostridium difficile включает в себя, помимо уже упоминавшегося бессимптомного носительства, различные варианты антибиотикоассоциированной Диареи: от легкого послабления стула до редко встречающегося, но очень тяжело протекающего псевдомембранозного колита.

В патогенезе псевдомембранозного колита важная роль отводится энтеротоксинам А и В, которые вырабатываются микроорганизмами. Эти токсины снижают резистентность слизистой оболочки кишечника, повышают ее проницаемость, вызывают дезагрегацию актина и непосредственное повреждение колоноцитов [68]. Риск развития псевдомембранозного колита возрастает у лиц с ослабленной иммунной системой, пожилых пациентов, больных с гематологическими заболеваниями, а также перенесших хирургические вмешательства.

В отличие от идиопатической формы антибиотикоассоциированной диареи, риск возникновения псевдомембранозного колита не зависит от дозы препарата. При этом клинические проявления могут развиваться как на фоне приема антибиотика (обычно с 4-го по 9-й день, редко на 2-й день), так и спустя значительное время (до 6 нед) после прекращения лечения.

Клиника.

Псевдомембранозный колит протекает, как правило, с высокой лихорадкой (до 38-39 °С), схваткообразными болями в животе, частым (до 15-30 раз в сутки) жидким стулом (нередко с примесью крови), высоким лейкоцитозом (до 10-20 109/л). Экссудативная энтеропатия, вызывающая потерю белка через кишечник, часто приводит к развитию гипоальбуминемии и отеков. При микроскопическом исследовании кала обнаруживают большое количество лейкоцитов. К осложнениям псевдомембранозного колита относятся электролитные нарушения, артериальная гипотония, токсический мегаколон. При отсутствии лечения летальность достигает 15-30%.

Диагноз псевдомембранозного колита подтверждают при эндоскопическом исследовании, при котором на слизистой оболочке толстой кишки (в первую очередь прямой и сигмовидной) отмечают характерные псевдомембраны, представляющие собой небольшие (диаметром 2-8 мм) налеты кремового цвета, иногда сливающиеся между собой, состоящие из фибрина, слизи, некротизиро-ванных эпителиальных клеток и лейкоцитов.

Для обнаружения Clostridium difficile в настоящее время чаще всего используют метод культуры тканей, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью и выявляющий токсин В микроорганизмов. Результаты исследования при применении этого метода становятся известными через 28-48 ч. В качестве альтернативного способа микробиологической диагностики может рассматриваться иммуноферментный метод, выявляющий как токсин А, так и токсин В, который может дать положительные результаты уже через 2-4 ч.

Лечение антибиотикоассоциированной диареи, обусловленной Clostridium difficile, предусматривает прежде всего проведение общих мероприятий, включающих прекращение приема антибиотика, послужившего причиной развития заболевания, восполнение объема жидкости, коррекцию электролитного баланса. При подтверждении наличия микроорганизмов больного желательно изолировать.

Специфическая терапия сводится к назначению ванкомицина - на сегодняшний день наиболее активного препарата при лечении инфекции Clostridium difficile, дающего положительный эффект в 95- 100% случаев. Препарат применяется перорально в дозе 125-500 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней (в тяжелых случаях до 14 дней). Диарея исчезает обычно на 4-5-й день лечения. Вместо ванкомицина можно использовать метронидазол (250 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней).

Серьезной проблемой, связанной с лечением диареи, обусловленной Clostridium difficile, является высокая частота рецидивов (в среднем около 20%) после прекращения приема ванкомицина или метронидазола. При возникновении рецидивов курсы лечения указанными антибиотиками проводят повторно. В случаях, когда рецидивы происходят неоднократно, можно применять другие схемы лечения, например комбинацию ванкомицина в дозе 125-500 мг 4 раза в сутки и рифампицина в дозе 600 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней или после стандартного курса лечения ванкомицином или метронидазо-лом продолжать прием ванкомицина в дозе 125 мг через день в течение 3 нед, а также энтерола, гамма-глобулина внутривенно и др.

При псевдомембранозном колите не следует примененять препараты, угнетающие двигательную функцию кишечника (лоперамид), поскольку они удлиняют течение заболевания и могут привести к развитию серьезных осложнений (токсический мегаколон). Напротив, назначение холестирамина (по 4 г 3 раза в день внутрь) в течение 2-3 нед может оказаться полезным. Не вызывая элиминации Clostridium difficile, данный препарат связывает его энтеротоксины, оказывая, таким образом, хороший симптоматический эффект.

Профилактика псевдомембранозного колита включает в себя в первую очередь тщательный учет показаний к назначению антибиотиков, способных вызвать данное заболевание (клиндамицин, ампициллин и др.), соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены, тщательную обработку зараженных поверхностей, своевременную изоляцию больных с диареей, особенно в тех палатах, где находятся тяжелые (иммунокомпрометированные) больные.

Своевременная диагностика псевдомембранозного колита может оказаться достаточно трудной, о чем свидетельствует история болезни пациента (наблюдение С.И.Рапопорта).

Также, в рамках инфекционной диареи в настоящее время выделены особые формы этой патологии, к которым можно отнести

  1. диарею путешественников,
  2. диарею мужчин-гомосексуалистов,
  3. антибиотикоассоциированную диарею,
  4. синдром избыточного размножения бактерий.
  
 
 
   
                                               Амблиопия