Диарея - диагностика и лечение.

 

  

ДИАРЕЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА

 

К хроническим воспалительным заболеваниям кишечника (inflammatory bowel disease) в настоящее время чаще всего относят две нозологические формы (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), этиология которых продолжает оставаться неясной и которые по этому признаку отличаются от заболеваний кишечника, имеющих четко определенную причину (инфекционные формы колита, ишемический колит, радиационный энтероколит и др.). Характерными признаками неспецифического язвенного колита и болезни Крона нередко являются семейная предрасположенность, а также чередование периодов обострения и ремиссии, возможность внекишечных проявлений, более высокая частота развития рака прямой и толстой кишки при длительном течении заболевания.

Важность детального изложения вопросов, связанных с распознаванием неспецифического язвенного колита и болезни Крона, обусловлена тем, что в их диагностике до сих пор допускается большое количество ошибок. Пытаясь понять причины их возникновения, известный специалист в области хронических воспалительных заболеваний кишечника J. Scholmerich подсчитал, что врач общей практики видит на протяжении всей своей многолетней профессиональной деятельности в общей сложности 3(!) больных с впервые возникшими болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом. С учетом данного факта неудивительно, что у многих пациентов с момента возникновения первых симптомов хронического воспалительного заболевания кишечника до постановки диагноза проходит от 10 мес до 5 лет, причем в большинстве случаев диагноз устанавливают не врачи общей практики, а узкие специалисты в стационарах. Все вышеперечисленное обусловливает необходимость повышения осведомленности врачей-терапевтов в вопросах диагностики и лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Эпидемиология. Адекватно оценить частоту и распространенность неспецифического язвенного колита и болезни Крона в настоящее время достаточно трудно. Дело в том, что авторы при проведении эпидемиологических исследований нередко исходят из того, что у всех больных отмечаются клинические симптомы заболевания и что все они обращаются к врачу или в медицинское учреждение Между тем скрининговое исследование, проведенное в Англии и охватившее 37 000 клинически здоровых лиц, выявило среди них 10 больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. На основании несложных расчетов можно было сделать вывод, что примерно 30% пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника выпадают из эпидемиологических исследований.

В настоящее время частота заболеваемости неспецифическим язвенным колитом колеблется, по разным данным, от 4 до 20 случаев на 100 000 населения, составляя в среднем 8-10 случаев на 100 000. Показатели распространенности данного заболевания колеблются от 28 до 117 больных на 100 000 населения. Принято считать, что около 1% всех жителей европейских стран и Северной Америки могут в течение жизни заболеть неспецифическим язвенным колитом. При этом, как в Европе, так и США, существуют определенные географические различия в заболеваемости неспецифическим язвенным колитом, который в северных регионах встречается чаще, чем в южных. Средние показатели частоты заболеваемости болезнью Крона составляют 5,9 случаев заболевания на 100 000 населения в год. Распространенность болезни Крона колеблется в пределах от 34 до 146 больных на 100 000 населения.

Пик заболеваемости неспецифическим язвенным колитом приходится на возрастной период от 20 до 40 лет. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин (в соотношении 1,4 : 1) Частота заболеваемости болезнью Крона оказывается наиболее высокой у лиц в возрасте от 20 до 29 лет. У женщин болезнь Крона встречается несколько чаще, чем у мужчин (соотношение мужчин и женщин 1 : 1,12). У людей, занятых физическим трудом (особенно на свежем воздухе), хронические воспалительные заболевания кишечника развиваются реже. Кроме того, выявлены этнические Ра3' личия в заболеваемости неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Так, эпидемиологические исследования, проведенные в США, показали, что среди белого населения неспецифический язвенный колит и болезнь Крона встречаются в 3-5 раз чаще, чем среди негров, а среди евреев - в 3,5-6 раз чаще, чем среди лиц нееврейской национальности.

Этиология и патогенез. Среди факторов, способствующих развитию хронических воспалительных заболеваний кишечника, следует в первую очередь, назвать наследственную предрасположенность. у родственников больных неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона первой степени родства риск развития того же самого хронического воспалительного заболевания кишечника оказывается в 10 раз выше, чем среди всего населения. Если болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом страдают оба родителя, то риск развития у ребенка к 20-летнему возрасту хронических воспалительных заболеваний кишечника составит 52%. Среди однояйцовых близнецов наблюдается высокая конкордантность (т.е. заболеваемость обоих близнецов) применительно к болезни Крона (67%) и значительно более низкая конкордантность по отношению к язвенному колиту (20%).

В последние годы интенсивно изучается возможная связь между системой HLA и возникновением хронических воспалительных заболеваний кишечника. Выявлена положительная ассоциация между HLA-DR2, а также определенными локусами хромосом 2 и 6 (в меньшей степени 3, 7, 12 и 16) и развитием неспецифического язвенного колита. У больных болезнью Крона чаще выявляется аллель HLA-DRB1, причем при ее наличии заболевание возникает в более раннем возрасте.

Изменения особенностей питания в нынешнем столетия могли стать одним из факторов, способствующих заметному увеличению частоты болезни Крона. Болезнь Крона встречается преимущественно в тех регионах, где люди употребляют меньше естественной пищи и в основном используют продукты, подвергшиеся переработке. Рацион больных с болезнью Крона характеризуется повышенным (на 50-250 %) содержанием рафинированных углеводов и сниженным содержанием свежих овощей и фруктов. Значение питания в этиологии неспецифического язвенного колита определено не столь однозначно, как при болезни Крона, хотя и эти пациенты склонны к меньшему потреблению пищевых волокон и большему потреблению рафинированных углеводов.

Предполагавшаяся прежде возможная неблагоприятная роль приёма пероральных контрацептивных препаратов в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника в настоящее время считается недоказанной. Во всяком случае, прекращение пациентками их приема не способствует улучшению течения заболевания.

До сих пор существует гипотеза о важной роли инфекционных, агентов (микобактерии, вирус кори, хламидии, кандиды и др.) возникновении болезни Крона и неспецифического язвенного колита, хотя никаких убедительных ее подтверждений до сих пор не получено. Имеются данные эпидемиологических исследовании согласно которым пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника в детстве чаще страдали респираторными инфекциями и гастроэнтеритами, а также чаще принимали антибиотики. Однако значение приема антибиотиков в патогенезе неспецифического язвенного колита и болезни Крона также не доказано. С другой стороны, антибактериальная терапия не оказывает существенного эффекта при лечении этого заболевания.

К факторам, влияющим на возникновение хронических воспалительных заболеваний кишечника, следует отнести курение. Так, у курящих лиц, по сравнению с некурящими, риск развития болезни Крона повышен в 1,8-4,2 раза. Напротив, при неспецифическом язвенном колите риск развития заболевания у курящих лиц оказывается ниже (0,8), чем у некурящих или лиц, прекративших курение (1,0). Убедительного объяснения неодинакового действия курения при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона пока не дано.

Большое внимание в последние годы уделяется изучению значения изменений иммунной системы в патогенезе хронических воспалительных заболеваний кишечника. Так, некоторые черты неспецифического язвенного колита и болезни Крона свидетельствуют о возможной роли аутоиммунного звена в его происхождении. К ним относятся, в частности, типичное хронически рецидивирующее течение заболевания, наличие внекишечных проявлений, выявление аутоантител к колоноцитам и перинуклеарных цитоплазматических антинейтрофильных антител (pANCA), эффективность иммуносупрессивной терапии. Правда, аутоантигены, которые бы обладали способностью вызывать образование аутоантител, пока еще однозначно не идентифицированы (одним из потенциальных аутоантигенов может служить цитоскелетный микрофиламентный протеин - тропомиозин).

Механизм повреждений слизистой оболочки кишечника, возникающих при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, оказывается достаточно сложным. В нем принимают участие Т-лимфоциты, антитела и комплемент, свободные кислородные радикалы и протеазы, изменения процессов апоптоза. Важную роль играют также различные цитокины, такие как эпидермальный фактор роста, интерлейкины (IL) и интерферон (IFN), нейропептиды, молекулы адгезии внутриклеточного сигнала. При этом следует отметить, что динамика определенных иммунологических показателей (в частности, изменений Т-клеток, цитокинов, особенностей образования антител) прослежена в настоящее время пока еще лишь в экспериментальных исследованиях, выполненных на мышах с синдромом тяжелого комбинированного иммунодефицита (SCID), а также на рвотных с воспроизведенными генетическими изменениями. Естественно, это существенно затрудняет анализ полученных результатов применительно к клиническим условиям.

Клиническая картина.

Диарею считают главным клиническим проявлениям хронических воспалительных заболеваний кишечника. Ее выраженность при неспецифическом язвенном колите четко коррелирует с тяжестью течения заболевания, а при болезни Крона является одним из основных критериев для определения индекса активности процесса. Частота стула при легких и среднетяжелых формах хронических воспалительных заболеваний кишечника составляет 4-6 раз в сутки, достигая при тяжелом течении 10-20 раз в сутки и более. Объем каловых масс у больных обычно увеличивается в 2-3 раза (за исключением больных с ограниченным язвенным проктитом), жидкий или кашицеобразный кал содержит значительную примесь крови, слизи и гноя. Кишечные кровотечения чаще наблюдаются при неспецифическом язвенном колите; при тяжелых формах заболевания могут быть профузными.

Причины возникновения диареи при хронических воспалительных заболеваниях кишечника могут быть многообразными. К ним относятся, в частности, воспалительная экссудация и поступление крови в просвет толстой кишки, нарушение абсорбции воды, ионов натрия и хлора в толстой кишке, повышение секреции воды и электролитов в кишечнике (в условиях повышенной выработки простагландинов). Поражение тонкой кишки при болезни Крона может сопровождаться, кроме того, дефицитом желчных кислот, способствующим стеаторее, и снижением всасывания короткоцепочных жирных кислот, дополнительно нарушающих абсорбцию воды и электролитов в толстой кишке. Наконец, при поражении прямой кишки может повышаться чувствительность рецепторного аппарата ее стенки к воздействию кишечного содержимого.

Боли в животе чаще возникают у пациентов, страдающих болезнью Крона, и реже - у больных неспецифическим язвенным колитом. При болезни Крона, кроме того, в правой подвздошной области могут пальпироваться воспалительные инфильтраты. Другими клиническими симптомами могут быть лихорадка, потеря массы тела электролитные и метаболические расстройства. При болезни Крона в 40-50% случаев отмечают поражение перианальной области с образованием свищей. В активную фазу хронических воспалительных заболеваний кишечника в крови обычно выявляют гипохромную анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, гипопротеинемию, белки острой фазы воспаления (С-реактивный белок).

Почти у 60% больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона наблюдают различные внекишечные проявления: поражение суставов (в виде моноартрита, олигоартрита или болезни Бехтерева), глаз (иридоциклит, увеит), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), полости рта (афтозный стоматит), печени (первичный склерозирующий холангит). Важно, что в ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечных симптомов.

Классификация.

Неспецифический язвенный колит классифицируется в зависимости от локализации поражений. Почти всегда заболевание начинается с поражения прямой кишки, откуда процесс распространяется на сигмовидную кишку и толстую кишку. Примерно в 40% случаев поражаются только прямая и сигмовидная кишка (проктит и проктосигмоидит), также приблизительно у 40% пациентов выявляется левосторонний колит. У оставшихся 20% пациентов воспаление захватывает поперечную ободочную кишку (субтотальный колит) или всю толстую кишку (тотальный колит). Распространение воспаления проксимальнее илеоцекального клапана с переходом на подвздошную кишку обозначается как ретроградный илеит. Его частота у больных с панколитом колеблется, по разным данным, от 10 до 36%.

Для оценки тяжести неспецифического язвенного колита в последние годы используется система балльной оценки, предложенная в 1989 г. D. Rachmilewitz и предусматривающая определение индекса клинической и эндоскопической активности. При этом следует имет) в виду, что клиническая активность неспецифического язенного колита не всегда коррелирует с эндоскопическими данными. Индекс клинической активности учи тывает такие параметры, как число дефекаций в течение недели наличие крови в стуле, болей в животе, лихорадки и внекишечных проявлений, общее самочувствие пациента, содержание гемоглобина и показатели СОЭ. Эндоскопический индекс включает в себя оценку таких показателей, как рассеивание отраженного света грануляциями поверхности слизистой оболочки, сохранность сосудистого рисунка, ранимость слизистой оболочки и наложения на неё (слизь, гной, фибрин и т.д.), наличие эрозий и язв.

При болезни Крона может наблюдаться поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта. Примерно у 28% больных к моменту установления диагноза выявляется лишь поражение терминального отдела подвздошной кишки, приблизительно у 25% пациентов - поражение только толстой кишки. Около 50 % больных имеют сочетанное поражение толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. У 5% больных обнаруживаются поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (полости рта, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки).

Для определения степени тяжести течения болезни Крона был предложен индекс активности болезни Крона по Бесту (ИАБК) [Crohn's Disease activity index (СDAI)], который основывается главным образом на анализе субъективных симптомов и учитывает такие признаки, как частота актов дефекации, наличие болей в животе и их выраженность, общее самочувствие, наличие внекишечных поражений, масса тела и др. Суммирование отдельных факторов, определявшихся в течение недели, дает возможность рассчитать показатели индекса, характеризующие степень тяжести заболевания. Показатели индекса ниже и выше 150 свидетельствуют соответственно о неактивном и активном течении заболевания, причем повышение индекса более 450 говорит о выраженной активности воспалительного процесса.

Диагностика.

Диагноз хронических воспалительных заболеваний кишечника ставят главным образом на основании данных рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследования. При интерпретации результатов исследования следует иметь в виду, что при неспецифическом язвенном колите поражение начинается со слизистой оболочки прямой кишки, распространяясь далее в проксимальном направлении, тогда как для болезни Крона характерен сегментарный характер изменений. При этом у больных неспецифическим язвенным колитом тонкая кишка остается интактной, в то время как при болезни Крона терминальный отдел подвздошной кишки вовлекается в патологический процесс в 80% случаев. Наконец, при неспецифическом язвенном колите патологические изменения наблюдаются преимущественно в слизистой оболочке, тогда как при болезни Крона они носят трансмуральный характер и в подслизистом слое оказываются значительно более выраженными, чем в слизистой оболочке.

При рентгенологическом исследовании у больных неспецифическим язвенным колитом отмечают зернистость слизистой оболочки толстой кишки, поверхностные язвы в форме запонки. Пояпоявляются такие признаки, как образование псевдополипов, Исчезновение гаустр и укорочение толстой кишки, а толстая кишка Приобретает со временем форму шланга. Рентгенологическими признаками болезни Крона служат афтоидные поражения, глубокие продольные язвы, создающие картину «булыжной мостовой», формирование фистул и стриктур.

Эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом определяется стадией течения заболевания и его тяжестью. При ремиссии удается выявить лишь некоторую бледность слизистой оболочки и измененный сосудистый рисунок У больных с легким течением заболевания (I стадия поражения) отмечаются гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкая ранимость, точечные кровоизлияния. При среднетяжелом течении заболевания (II стадия) слизистая оболочка становится бархатистой, исчезает сосудистый рисунок, появляются язвы, дающие контактные и спонтанные кровотечения При тяжелом течении болезни (III стадия) выявляются большие язвы, покрытые гнойным экссудатом, дающие массивные спонтанные кровотечения. При длительном течении заболевания формируются псевдополипы. При эндоскопии на пораженном участке кишечника при болезни Крона ранней стадии видны афтоидные язвы на фоне малоизмененной слизистой оболочки; позже присоединяются глубокие продольные изъязвления, создающие вид «булыжной мостовой», а также осложнения в виде свищей.

При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом обнаруживают инфильтрацию слизистой оболочки лейкоцитами, образование абсцессов крипт, уменьшение количества бокаловидных клеток. Характерным гистологическим признаком болезни Крона, который выявляется, однако, лишь в 40- 60% случаев, считают образование эпителиально-клеточных гранулем. Кроме того, отмечают инфильтрацию собственной пластинки лимфоцитами и плазматическими клетками при нормальном содержании бокаловидных клеток в слизистой оболочке и афтоидные язвы.

В последние годы для диагностики и дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника стали °Пределять антитела к нейтрофильным гранулоцитам (p-ANCA), вьгсокий титр которых выявляется у многих больных неспецифическим язвенным колитом, но нехарактерен для пациентов с болезнью Крона.

Поскольку клинические, эндоскопические и гистологические данные при хронических воспалительных заболеваниях кишечника могут оказаться неспецифичными, в ряде случаев необходимо провести дифференциальную диагностику с острыми инфекционными поражениями кишечника (шигеллез, сальмонеллез, амебиаз и др.), туберкулезом кишечника, псевдомембранозным колитом, радиационными поражениями кишечника. При этом следует иметь в виду, что острые кишечные инфекции могут вызвать обострения ранее существовавших неспецифического язвенного колита и болезни Крона, поэтому обнаружение тех или иных патогенных микроорганизмов еще не исключает хронического воспалительного заболевания кишечника.

В ряде случаев (особенно у больных, у которых клинические симптомы поражения кишечника впервые появляются в пожилом возрасте) могут возникнуть трудности при проведении дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника с колоректальным раком.

См. историю болезни .

Лечение.

Поскольку диарея у больных с хроническими воспали тельными заболеваниями кишечника является отражением активной фазы течения, ее купирование невозможно без адекватного лечения основного заболевания. Больные с обострением неспецифического язвенного колита и болезни Крона подлежат госпитализации (желательно в специализированные гастроэнтерологические отделения). При тяжелом течении заболевания больным временно назначают питание через зонд, а при развитии дегидратации, выраженных метаболических и электролитных нарушений их полностью или частично переводят на парентеральное питание.

Лекарственная терапия больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника должна проводиться в соответствии с принятыми установками. К сожалению, известны ситуации, когда пациентам с распространенными формами неспецифического язвенного колита, обессиленным в результате неоднократного жидкого стула с кровью в ночное время, в качестве базисной терапии назначали отвары трав или вдувание в прямую кишку порошка димедрола.

Основными препаратами для лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, действующими на различные звенья каскада воспалительных реакций, в настоящее время являются кортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), дающие эффект почти в 80% случаев. Выбор конкретного препарата и способа его введения определяется тяжестью течения заболевания и преимущественной локализацией поражений.

Кортикостероиды применяют при тяжелом и среднетяжелом течении неспецифического язвенного колита, а также болезни Крона с поражением тонкой кишки. Преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг массы тела в день (как правило, 60 мг/сут). Через 4-6 нед лечения обычно удается достичь ремиссии заболевания, после чего постепенно снижают дозу на 5-10 мг в неделю (в течение 8 нед) до установления поддерживающей дозы (10-15 мг) или до полной отмены преднизолона с возможным переходом на прием препаратов 5-АСК. При изолированном язвенном проктите или проктосигмоидите назначают гидрокортизон (100 мг утром и вечером) в клизмах или в виде пены. При очень тяжелом течении неспецифического язвенного колита внутривенно вводят гидрокортизон (100 мг/сут) в течение 10-14 дней.

Всё большее распространение в последние годы получают местнодействующие кортикостероидные средства. Поскольку эти препараты незначительно всасываются в кишечнике и, кроме того, хорошо метаболизируются при первом прохождении через печень, они лишены многих побочных эффектов кортикостероидов с системным влиянием. К числу местнодействующих кортикостероидных препаратов, клиническая эффективность которых изучается в настоящее время во многих работах, относятся беклометазона дипропионат, будезонид, флутиказона пропионат, тиксокортолпивалат. Исследования, проведенные с целью изучения эффективности перорального приема капсул будезонида в начальной дозе 3 мг 3 раза в сутки с освобождением действующего вещества в подвздошной кишке (так называемая медленно высвобождающаяся форма), показали, что клиническая эффективность будезонида существенно не отличается от таковой системных глюкокортикоидов, тогда как частота его побочных эффектов существенно ниже.

Важное место в лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника занимают сулъфасалазин (салазосулъфапиридин) и препараты 5-АСК (месалазин). Сульфасалазин, остающийся пока в арсенале лекарственных средств, применяемых для лечения неспецифического язвенного колита и (реже) болезни Крона, и назначаемый обычно в дозе 2-4 г в день, из-за частых и значительно выраженных побочных эффектов все больше уступает препаратам 5-АСК. Изучение фармакокинетики сульфасалазина показало, что при прохождении через желудочно-кишечный тракт он почти не всасывается и расщепляется бактериями толстой кишки на 5-АСК и сульфапиридин. Как было установлено, 5-АСК определяет лечебное действие сульфасалазина, а сульфапиридин - основную часть его побочных эффектов. Поэтому, не уступая сульфасалазину в эффективности, препараты 5-АСК (одно из коммерческих названий салофальк) в то же время отличаются лучшей переносимостью.

При легком течении неспецифического язвенного колита препараты 5-АСК могут служить средством монотерапии. При проктите и проктосигмоидите их назначают в свечах (1,5мг/сут) или клизмах (4 мг). При распространенных формах заболевания препараты 5-АСК применяют в таблетках (1,5-3 г) в комбинации с глюкокортикоидами. После достижения клинической и эндоскопической ремиссии препараты месалазина используют с целью длительной поддерживающей терапии для профилактики обострений заболевания. У пациентов с болезнью Крона эти лекарственные средства применяют в основном при поражении толстой и прямой кишки.

При лечении хронических воспалительных заболеваний кищечника, резистентных к кортикостероидным препаратам, в настоящее время назначают иммуносупрессанты: при неспецифическом язвенном колите - циклоспорин А (5-7,5 мг/кг), при болезни Крона - азатиоприн (1-2 мг/ кг) иногда в комбинации с кортикостероидами, 6-меркаптопурин, метотрексат (15-25 мг/нед). В настоящее время изучается возможность клинического применения антибиотиков для лечения хронических воспалительных заболевании кишечника и так называемых моноспецифических противовоспалительных веществ: антиоксидантов (аллопуринол, супероксиддисмутаза), моноклональных антител к туморнекротизирующему фактору и др.

Говоря о применении симптоматических антидиарейных препаратов, в частности лоперамида (имодиум), необходимо отметить, что большинству больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (особенно с распространенными формами поражения) они не показаны, поскольку двигательная функция толстой кишки у таких пациентов не только не усилена, а нередко, наоборот, ослаблена, в связи с чем использование данных лекарственных средств может привести к развитию серьезных осложнений (токсический мегаколон). Лоперамид допустимо назначать лишь при изолированных поражениях прямой кишки.

При тяжелом течении хронических воспалительных заболеваний кишечника, невозможности достичь ремиссии заболевания, возникновении осложнений (токсический мегаколон, профузные кровотечения, перфорация язв кишечника с развитием перитонита и межкишечных абсцессов, стриктуры, свищи) ставят вопрос об экстренном или плановом хирургическом вмешательстве.

Диагностика хронических воспалительных заболеваний кишечника может вызвать сложности в случаях, когда диарея, считающаяся основным симптомом неспецифического язвенного колита и болезни Крона, оказывается отодвинутой на задний план в клинической картине заболевания.

См. историю болезни.

  
 
 
   
                                               Амблиопия