Диарея - диагностика и лечение.

 

  

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ

 

Клиническое значение функциональной диареи определяется тем, что среди различных болезней, протекающих с синдромом хронических поносов, это заболевание является самым частым. По мнению крупнейшего венгерского клинициста И. Мадьяра, функционально обусловленными являются 6 из 10 случаев хронической диареи. Между тем, как свидетельствует опыт, наличие функциональной диареи распознается практическими врачами не всегда. Нередко таких пациентов ведут с расплывчатым диагнозом «хронический спастический колит». Порой им необоснованно выставляет неправильные диагнозы («хронический панкреатит», «дисбактериоз») и назначают неадекватное лечение ферментными препаратами и антибактериальными средствами.

Функциональная диарея является одним из трех основных вариантов синдрома раздраженного кишечника (к двум другим относятся вариант, протекающий преимущественно с запорами, и вариант протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом). Этот синдром определяют как функциональное (т. е. не связанное с органическим поражением кишечника) заболевание, основными клиническими проявлениями которого служат боли в животе, уменьшающиеся после дефекации и сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или же императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями функции - запорами, поносами или их чередованием.

Этиология и патогенез функциональной диареи пока до конца не изучены. Вместе с тем установлено, что у таких пациентов отмечается усиление пропульсивной моторики кишечника, которое приводит к уменьшению времени транзита кишечного содержимого. В свою очередь причины нарушений моторики могут быть связаны с повышенной чувствительностью рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению, в результате чего позывы на дефекацию у таких пациентов могут возникать при более низком, чем у здоровых, пороге возбудимости этих рецепторов. Дополнительную роль могут играть и расстройства всасывания короткоцепочных жирных кислот в результате быстрого транзита по тонкой кишке с последующим нарушением абсорбции воды и электролитов в толстой кишке. В возникновении функциональной диареи определенная роль принадлежит и нервно-психическим факторам, в частности эмоциональным стрессам.

Клиническая картина функциональной диареи достаточно характерна, поэтому данное заболевание можно заподозрить уже при внимательном расспросе больного. Функциональная диарея протекает без увеличения объема кишечного содержимого, так что масса кала, как правило, не превышает 200 г/сут. Прослеживается четкая зависимость ритма дефекации от времени суток. Жидкий (а чаще кашицеобразный) стул с частотой 2-4 раза в день отмечается у больных в утренние часы, обычно после завтрака и практически никогда не наблюдается ночью. Нередко при первом опорожнении кишечника кал бывает более плотной консистенции, чем при последующих актах дефекации, при которых его объем уменьшается, но он становится более жидким. Каловые массы не содержат примеси крови или гноя. Могут отмечаться императивные позывы на дефекацию, а акт дефекации нередко сопровождается ощущением неполного опорожнения кишечника.

При расспросе больных выявляются многообразие клинических симптомов, а иногда и их «красочность». Пациенты часто жалуются на головные боли по типу мигрени, боли в крестце, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, вазоспастические реакции, расстройства мочеиспускания, сонливость и др. В то же время характерно отсутствие у пациентов так называемых симптомов тревоги (примесь крови в кале, лихорадка, значительное необъяснимое похудание, повышение СОЭ), свидетельствующих об органическом поражении

Клинические различия между функциональной диареей и диареей при органических заболеваниях

Признаки

Функциональная диарея

Диарея при органических заболеваниях

Возраст

Чаще 30-40 лет

Любой

Пол

Чаще у женщин

Половые различия могут отсутствовать

Продолжительность заболевания

Значительная (годы)

Может быть различной

Масса кала

< 200 г/сут

Может быть различной (в том числе и более 200 г/сут)

Частота дефекации

2-4 в сутки

Может быть различной (в том числе и более 2-4 в сутки)

Зависимость дефекации от времени суток

В утренние часы

В любое время

Примесь крови в кале

Нет

Может быть

Примесь гноя в кале

Нет

Может быть

Симптомы тревоги:

лихорадка

немотивированное похудание

анемия

повышение СОЭ

Нет

Нет

Нет

Нет

Может быть

Может быть

Может быть

Может быть

Сопутствующие вегетативные нарушения

Характерны

Возможны

Несмотря на то что функциональной диарее не свойственно прогрессирующее течение, длительное существование кишечных расстройств может накладывать свой отпечаток на нервно-психический статус больных, нередко способствуя появлению у них повышенного Уровня тревожных и депрессивных реакций, а иногда даже определять их поведение. У некоторых пациентов развивается фобический синдром; из-за боязни возникновения позывов на дефекацию они отказываются от посещения театров, кино, других общественных мест. Так, академик РАМН Ф.И. Комаров часто приводит в качестве примера историю болезни пациентки с функциональной диареей, которая знала все туалеты Ленинграда и всегда выбирала троллейбусный маршрут, исходя из того, имелись ли вблизи его остановок туалеты или нет.

Диагноз. Несмотря на вышеперечисленные клинические особенности функциональной диареи, отсутствие их строгой специфичности обусловливает необходимость проведения (по крайней мере первичного) обследования больных, включающего в себя обязательные клинический и биохимический анализы крови, а также колоноскопию, дополняемую в необходимых случаях биопсией слизистой оболочки толстой кишки. Это позволяет исключить такие заболевания, как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, ишемический колит, рак толстой кишки, амилоидоз, злоупотребление слабительными (меланоз кишечника). Для исключения инфекционной природы поражения кишечника проводят микробиологические исследования наличия в кале бактерий кишечной группы (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, клостридии и др.). При подозрении на спру или болезнь Уиппла проводят гастродуоденоскопию с глубокой биопсией. Внекишечные и ретроперитонеальные изменения распознают с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ангиографии.

Важное место в лечении больных с функциональной диареей должно отводиться психотерапии. В беседе с такими пациентами не следует ограничиваться стандартной фразой: «У вас ничего серьезного нет». Это приведет к поиску пациентом другого доктора и повторению всего круга уже ненужных исследований. Важно убедить больного, что у него нет органического поражения тонкой и толстой кишки, но есть нарушения двигательной функции кишечника, являющиеся результатом слишком напряженной работы, переутомления, нервных стрессов. При обнаружении у больных признаков депрессивных и ипохондрических реакций полезным может оказаться назначение (лучше после консультации опытного психотерапевта) антидепрессантов. Амитриптилин применяется в таких случаях в дозе 50 мг/сут.

В настоящее время изучается возможность применения у больных с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в частности, флуоксетина).

Вместе с тем отмечается, что оценить истинную эффективность антидепрессантов в отношении уменьшения выраженности кишечных жалоб достаточно трудно, поскольку речь в таких случаях может идти просто об уменьшении обеспокоенности больных своими симптомами.

Наилучшим симптоматическим препаратом для лечения функциональной диареи в настоящее время является лоперамид (имодиум). Назначаемый в сравнительно низких дозах, он дает хороший эффект более чем у 70% больных.

В рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов подчеркивается, что имодиум в суточной дозе 4-12 мг является препаратом выбора в лечении больных с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника и что во многих случаях препарат может быть эффективным при профилактическом приеме (например, перед выходом из дома).

При сочетании диареи со схваткообразными болями по ходу толстой кишки целесообразно использовать препараты, обладающие спазмолитическим свойством (мебеверин, бускопан).

Было выявлено, что примерно у 10% больных с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника отмечаются признаки нарушенного всасывания желчных кислот, что делает целесообразным применение у таких пациентов холестирамина. Однако, поскольку переносимость данного препарата оказывается не очень хорошей, многие из этих больных вместо холестирамина предпочитают имодиум.

В настоящее время продолжается изучение эффективности применения при функциональной диарее антагонистов 5-НТЗ-рецепторов (ондансетрона) и агонистов k-рецепторов (федотоцина).

Ондансетрон замедляет у здоровых добровольцев время транзита содержимого по толстой кишке. Его применение у больных с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника способствует улучшению консистенции стула, однако не сопровождается урежением частоты стула, уменьшением других абдоминальных симптомов и достоверным уменьшением времени транзита содержимого по кишечнику. В настоящее время этот препарат не рекомендован для клинического применения из-за описанных случаев развития на фоне его приема ишемического колита.

Агонист k-рецепторов федотоцин не влияет непосредственно на моторику кишечника, однако уменьшает чувствительность рецепторного аппарата стенки кишки к растяжению и за счет этого нормализует афферентную передачу импульсов в головной мозг. В предварительных исследованиях была отмечена эффективность его применения у больных с функциональной диареей.

Функциональная диарея обычно характеризуется благоприятным течением и прогнозом, хотя полное выздоровление наблюдается редко. Периоды ухудшения самочувствия, заставляющие больного обращаться к врачу (обычно 3-5 раз в год), чередуются со светлыми промежутками различной продолжительности.

  
 
 
   
                                               Амблиопия