Диарея - диагностика.

 

  

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАРЕИ

 

Перечень заболеваний, которые могут протекать с диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, что нередко затрудняет дифференциальную диагностику. Однако детальный расспрос больного позволяет во многих случаях значительно сузить круг предполагаемых нозологических форм, в рамках которого будет проводиться диагностический поиск.

Так, выявление острой диареи (продолжительностью до 2-3 нед) требует в первую очередь исключения ее инфекционного происхождения, тогда как синдром хронической диареи, отмечаемый у больных на протяжении нескольких месяцев или лет, чаще всего имеет неинфекционную природу.

Оценка частоты актов дефекации и характера каловых масс в ряде случаев помогает уточнить уровень поражения. Например, обильный стул (полифекалия) с частотой 1-2 раза в сутки и выделением кашицеобразных, пенистых или жирных испражнений, плохо смывающихся со стенок унитаза, с кислым или гнилостным запахом обычно оказывается проявлением энтеральных поносов и свидетельствует о синдроме мальабсорбции у больного.

Дифференциальная диагностика энтеральных поносов и поносов, обусловленных поражениями толстой кишки

Признак

Энтеральные поносы

Поносы, обусловленные поражением толстой кишки

Частота стула

1-3 раза в сутки

3-10 раз в сутки и чаще

Объем стула

Увеличен

Обычно небольшой

Консистенция стула

Водянистая, пенистая

Кашицеобразная, со слизью

Примесь крови

Нет

Часто (при органических поражениях)

Лейкоциты в кале

Нет

++ (при колитах)

Похудание

Выражено

Возможно (при органических поражениях)

Дегидратация

Возможна

Редко

Боли в животе

В верхней половине живота или околопупочной области

В нижних отделах живота

Тенезмы

Нет

Часто

Императивные позывы на дефекацию

Нет

Возможны

Подтверждением такого вывода служит уменьшение выраженности диареи на фоне голодания. Диарея с обильными водянистыми испражнениями, сохраняющаяся при голодании, указывает на повышенную кишечную секрецию или скрываемый больными прием слабительных средств.

Стул 4-6 раз в сутки и чаще с небольшим количеством каловых масс (нередко с примесью слизи и крови), сопровождающийся схваткообразными болями внизу живота и тенезмами, характерен для поражения толстой кишки. При этом частые позывы на дефекацию могут заканчиваться выделением не каловых масс, а комочков слизи, иногда смешанной с кровью. Неудержание больными каловых масс может свидетельствовать о поражении анального сфинктера. Вариантом подобных нарушений служит «симптом ложного друга», проявляющийся выделением в белье частиц кала вместо предполагаемого выпускания газов и наблюдающийся при раке прямой кишки.

Наличие крови в каловых массах (гематохезия) чаще всего обнаруживают при инфекционной диарее, воспалительных заболеваниях кишечника, дивертикулите, ишемическом колите, злокачественных опухолях и других процессах и при этом, как правило, исключают функциональную природу диареи. Примесь слизи в кале появляется при колитах, ворсинчатой аденоме толстой кишки, но может отмечаться и при синдроме раздраженного кишечника.

Появление непереваренных частичек пищи свидетельствует об ускоренном транзите содержимого по тонкой и толстой кишке и не играет существенной дифференциально-диагностической роли.

Напротив, важное дифференциально-диагностическое значение имеет время возникновения диареи. Так, поносы, обусловленные органическим заболеванием, могут отмечаться в любое время суток, даже ночью. Диарея, появляющаяся только в утренние часы (как правило, после завтрака), является отличительным признаком ее функционального происхождения (синдром раздраженного кишечника).

Большую помощь в правильной интерпретации диареи может оказать выявление других симптомов, сопутствующих нарушениям функции кишечника.

Так, боли, локализованные в околопупочной области, характерны для патологии тонкой кишки. Боли, проецирующиеся в правой подвздошной области, чаще свидетельствуют о вовлечении в процесс слепой и терминального отдела подвздошной кишки. Схваткообразные боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, свойственны поражению сигмовидной кишки. Боли внизу живота, иррадиирующие в крестец и усиливающиеся после акта дефекации, говорят о преимущественных изменениях в прямой кишке. Наконец, опоясывающие боли в верхней половине живота наблюдаются при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы.

Лихорадка - частый признак инфекционной диареи, но нередко появляется и при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), дивертикулите, злокачественных опухолях. Снижение массы тела обычно сопровождает диарею при синдроме мальабсорбции, хронических воспалительных заболеваниях кишечника и колоректальном раке, но нехарактерно для функциональной диареи при синдроме раздраженного кишечника. Гиперпигментация кожных покровов и снижение артериального давления дают основание трактовать имеющуюся диарею как проявление хронической надпочечниковой недостаточности.

Признаки системности поражения (артрит, узловатая эритема, иридоциклит, первичный склерозирующий холангит) облегчают выявление неспецифического язвенного колита и болезни Крона; кратковременные эпизоды гиперемии лица позволяют заподозрить у больного карциноидный синдром. Сочетание упорной диареи с длительно нерубцующимися и часто рецидивирующими гастродуоденальными язвами свойственно больным синдромом Золлингера- Эллисона. Многочисленные функциональные жалобы у пациента (головные боли, ощущение кома в горле, невозможность спать на левом боку, потливость, похолодание пальцев рук, дизурические расстройства и т.д.) свидетельствуют о синдроме раздраженного кишечника.

При проведении диагностики и дифференциальной диагностики у больных с синдромом диареи важную роль играют данные анамнеза.

Так, особенности питания больных в ряде случаев объясняют причины возникновения кишечных расстройств. Употребление избыточного количества кофе или пива, а также грубоволокнистой клетчатки (балластных веществ) может спровоцировать появление диареи. Показательным в этом плане является приводимое Р.Б. Тейлором наблюдение за больным с диареей, у которого стул почти полностью состоял из непереваренных отрубей. Иногда возникновение поносов служит эквивалентом аллергических реакций на употребление пищевых продуктов (например, омаров, раков, земляники и т.д.) при их индивидуальной непереносимости. При этом кишечные расстройства нередко сочетаются с другими проявлениями аллергии (вазомоторный ринит, отек Квинке, крапивница).

Применение многих лекарственных средств (слабительные, антациды, содержащие соли магния, хенодезоксихолевая кислота, антибиотики, цитостатики, препараты железа и др.) также может приводить к возникновению диареи. По данным литературы, 654 различных лекарственных препарата вызывают диарею с частотой от 1 до 83%.

Лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие диарею

  • Антибиотики
  • Противоопухолевые препараты
  • Антиаритмические средства:
    • хинидин
    • прокаинамид
  • Гипотензивные сердства:
    • в-блокаторы
    • ингибиторы АПФ
    • гидралазин
  • Антидепрессанты:
    • препараты лития
    • флуоксетин
  • Транквилизаторы:
    • ксанакс
    • мепробамат
  • Противосудорожные средства:
    • L-дофа
  • Пероральные сахарпонижающие препараты
  • Гипохолестеринемические средства:
    • ловастатин
    • клофибрат
  • Гастроэнтерологические препараты
    • магнийсодержащие антациды
    • Н2-блокаторы
    • мизопростол
    • сульфасалазин
    • цизаприд
  • Другие препараты
    • теофиллин
    • диуретики
    • колхицин
    • тиреоидные гормоны

Важно, что прием некоторых лекарственных средств (в частности, слабительных препаратов с целью похудания) больные могут тщательно скрывать (например, пациентки, страдающие нервной анорексией и булимией, истерией, синдромом Мюнхгаузена) и обнаружить это подчас непросто. Между тем следует иметь в виду, что тайный прием слабительных как основная причина поносов встречается нередко и выявляется по меньшей мере у 4% больных, обращающихся к гастроэнтерологу по поводу хронической диареи. По некоторым данным, удельный вес таких пациентов в общей структуре больных, страдающих хронической диареей, еще выше и достигает 15%.

Выявление наследственной предрасположенности имеет определенное диагностическое значение при подозрении на наличие у больного хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) или злокачественных опухолей кишечника.

Злоупотребление алкоголем в возникновении поносов играет столь важную роль, что некоторые авторы даже выделили диарею больных алкоголизмом в качестве ее самостоятельной формы. Развитию кишечных расстройств у таких пациентов способствуют атрофические изменения слизистой оболочки кишки, прогрессирующие при злоупотреблении алкоголем, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, возникающая на фоне хронического алкогольного панкреатита, уменьшение активности кишечных дисахаридаз, прямое стимулирующее действие алкоголя на моторику кишечника, большой объем жидкости, принимаемый некоторыми любителями пива.

К возникновению диарейного синдрома могут приводить перенесенные больными операции (резекция желудка и кишечника, ваготомия, холецистэктомия), интоксикации соединениями ртути, мышьяка, курсы лучевой терапии. Большое значение имеют фоновые заболевания, при длительном течении также приводящие к развитию диареи. Так, сахарный диабет может осложняться диабетической энтеропатией, одним из проявлений которой оказываются поносы. При туберкулезе легких в анамнезе больного необходимо исключить у него как причину диареи туберкулез кишечника. Длительные нагноительные заболевания (например, бронхоэктатическая болезнь) могут привести со временем к развитию амилоидоза с поражением кишечника и последующим присоединением диареи.

Общее состояние больного с диареей может варьировать от вполне нормального (цветущий внешний вид у пациентов с синдромом раздраженного кишечника) до коллаптоидного с сухостью кожных покровов и снижением их тургора (при тяжелой дегидратации). У больных с синдромом мальабсорбции отмечается дефицит массы тела, иногда приводящий к резкой кахексии. В таких случаях обычно выражены признаки полигиповитаминоза (кровоточивость десен, парестезии, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта, остеомаляция и др.) и электролитных нарушений (судороги, мышечная слабость и т.д.). При пальпации живота в зависимости от тяжести основного заболевания, приведшего к возникновению диареи, могут выявляться метеоризм (при синдроме нарушенного всасывания), спазмированные и болезненные участки сигмовидной кишки (при дизентерии), воспалительный инфильтрат в правой подвздошной области (при болезни Крона, туберкулезном поражении кишечника), симптом мышечной защиты (при дивертикулите), локальная болезненность в проекции поджелудочной железы (при хроническом панкреатите), бугристые объемные образования (при опухолях кишечника, мезадените) и т.д. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет обнаружить изменение тонуса анального сфинктера, геморроидальные узлы, перианальные трещины и свищи, опухоли прямой кишки.

Учитывая многообразие заболеваний, протекающих с диареей как основным клиническим симптомом, для их диагностики и дифференциальной диагностики применяется множество дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Так, существенные изменения можно выявить при изучении клинического анализа крови. Гипохромная железодефицитная анемия, обусловленная повторными кишечными кровотечениями, часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и колоректальном раке (в последнем случае анемия иногда сочетается с тромбоцитозом). Дефицит железа (нередко в сочетании с дефицитом витамина В12) может быть обусловлен синдромом мальабсорбции. Лейкоцитоз характерен для неспецифического язвенного колита и болезни Крона, но выявляется и при инфекционных заболеваниях кишечника, хотя инфекционные поражения вирусной природы нередко протекают также с лейкопенией. Эозинофилия свидетельствует об аллергических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (в частности, эозинофильном гастроэнтерите), может выявляться при паразитарных инвазиях и гельминтозах.

Снижение количества белка в крови (гипопротеинемия) является важным признаком синдрома мальабсорбции, но бывает также следствием усиленной потери белка (при экссудативной энтеропатии). Повышение уровня острофазовых белков в крови (например, С-реактивного протеина) характерно для болезни Крона. Снижение уровня отдельных классов иммуноглобулинов наблюдают при диарее у больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом. Повышенный уровень ракового эмбрионального антигена выявляют у больных колоректальным раком, а увеличение количества опухолевых маркеров СА 50 и СА 19-9 отмечают у пациентов со злокачественной опухолью поджелудочной железы.

Большую роль в распознавании причины диареи играет исследование кала. Прежде всего уточняется общая масса кала, выделяемая больным в течение суток. Для этого необходимо измерять суточное количество кала, собирая его (желательно в специальные пластиковые контейнеры) не менее 3 дней. Значительная масса кала (более 500 г/сут), особенно уменьшающаяся на фоне голодания, характерна для синдрома мальабсорбции. В таких случаях обращают внимание на обнаружение при микроскопическом исследовании кала мышечных волокон (креаторея), нейтрального жира (стеаторея) и крахмала (амилорея) и определяют суточную потерю жира с калом.

У здорового человека 95% жиров подвергается перевариванию и всасыванию даже при очень высоком их содержании в пищевом рационе (150 г/сут), так что в норме с калом выделяется не более 7 г жиров в день. Значительная потеря жиров с калом (более 14 г/сут) свидетельствует в первую очередь о выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При интерпретации результатов исследования следует иметь в виду, что у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью, соблюдающих строгую диету и ограничивающих потребление жиров, выраженная стеаторея может отсутствовать. Кроме того, потеря жира с калом в пределах 7-13 г/сут иногда носит вторичный характер, сопутствуя диарее какого-либо иного происхождения.

При расстройствах переваривания и всасывания в тонкой кишке может меняться рН кала. Так, при нарушении переваривания углеводов (например, при дисахаридазной недостаточности) за счет активации процессов брожения происходит сдвиг показателей рН кала в кислую сторону (<6,0).

Для оценки всасывательной функции кишечника в настоящее время применяют различные специальные тесты. Так, для выявления нарушений всасывания углеводов используют тест с D-ксилозой, а также тест с нагрузкой лактозой. Изменение всасывания витамина В12 уточняется с помощью теста (формулы) Шиллинга. Тест с 75Sе-гомотаурохолевой кислотой позволяет обнаружить снижение всасывания желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки и помогает в диагностике так называемой хологенной диареи. Повышенная потеря белка через кишечник (при болезнях Уиппла, Крона, злокачественной лимфоме, лучевой энтеропатии) выявляется при применении тестов с 51Сг-альбумином.

Если обильный водянистый стул (более 500 г/сут) сохраняется у больных и на фоне голодания, то можно предполагать секреторный генез диареи, обусловленный либо полипептидсекретирующими опухолями (випома, синдром Золлингера-Эллисона, карциноидный синдром), либо продолжающимся приемом слабительных препаратов, тщательно скрываемым больным. Диагноз полипептид-секретирующих опухолей подтверждается путем определения уровня соответствующих гормонов в крови (например, гастрина, вазоинтестинального пептида) или метаболитов в моче (5-оксииндолуксусной кислоты), с помощью специальных провокационных тестов (с секретином при гастриноме, пентагастрином при карциноидном синдроме), ангиографических исследований и т.д.

О скрытом приеме слабительных средств свидетельствуют характерное черное прокрашивание слизистой оболочки толстой кишки (меланоз кишечника), наблюдающееся при злоупотреблении производными антрахинонов, щелочная реакция мочи (вследствие возможного приема фенолфталеина), наличие в кале слабительных препаратов, подтвержденное посредством химических проб, обнаружение при спектрофотометрическом и хроматографическом исследовании мочи слабительных средств из группы антрахинонов, бисакодила, фенолфталеина.

Для дифференциальной диагностики секреторной и осмотической (гиперосмолярной) диареи используют метод определения концентрации электролитов в кале и его осмолярности. При секреторной диарее осмолярность кала зависит главным образом от содержания в нем электролитов и составляет около 2x(Na+ + К+). Осмолярность кала при осмотической диарее зависит в основном от содержания осмотически активных веществ (например, неабсорбированных частиц пищи), тогда как концентрация электролитов в нем остается низкой. Поэтому осмолярность кала, рассчитанная по показателю концентрации электролитов, окажется при осмотической диарее ниже истинной осмолярности стула, что обусловит появление так называемой осмотической разницы. При оценке данных исследования осмолярности кала следует иметь в виду, что на полученные результаты в немалой степени может влиять и присутствие мочи (или воды), смешанной с калом.

Отличительные признаки осмотической и секреторной диареи

Признак

Осмотическая диарея

Секреторная диарея

Эффект голодания

Прекращение диареи

Диарея продолжается

Осмолярность кала, ммоль/л

330

290

рН кала

Снижен

Нормальный

Концентрация электролитов в кале, ммоль/л:

Na+

30

100

К+

30

40

(Na+ + К+)х2

120

280

Осмотическая разница, ммоль/л

210

10

Диарея с выделением нормального или даже скудного количества каловых масс связана обычно с поражением толстой кишки. В случаях инфекционных и воспалительных заболеваний (например, дизентерия, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, псевдомембранозный колит) при исследовании кала отмечают значительную примесь слизи, крови и гноя. Многообразные инфекционные и паразитарные агенты, способные вызвать диарею (бактерии, вирусы, простейшие, гельминты), выявляют с помощью микроскопического, микробиологического или биохимического методов исследования кала. Особенно агрессивные варианты инфекционной диареи (например, вызванные штаммом О157:Н7 кишечной палочки) идентифицируют на основании обнаружения характерных токсинов при использовании иммунных и молекулярных методов. Диагноз диареи, обусловленной поражением толстой кишки, уточняют при проведении рентгенологических (ирригоскопия) и эндоскопических (ректороманоскопия, колоноскопия) методов исследования.

Отсутствие каких-либо выраженных изменений показателей при лабораторных и инструментальных исследованиях позволяет думать о синдроме раздраженного кишечника. Нарушения двигательной функции кишечника как основного патогенетического фактора функциональной диареи можно выявить у таких больных при использовании специальных инструментальных методов (дыхательный водородный тест с лактулозой, исследование моторики кишки с помощью радиоактивной метки, манометрия и др.).

Предложены многочисленные алгоритмы диагностического поиска при синдроме диареи. В качестве примера приводим диагностические алгоритмы при острой и хронической диарее, опубликованные в последних американских руководствах, предназначенных для широкого круга практических врачей.

Алгоритм диагностического поиска при острой диарееАлгоритм диагностического поиска при острой диарее

Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее


Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее

  
 
 
   
                                               Амблиопия