Общий план клинического обследования больного косоглазием и амблиопией

Многообразие сенсорных и двигательных расстройств и их сложная причинно-следственная взаимозависимость делают обследование больного содружественным косоглазием и амблиопией нелегкой задачей. Чтобы справиться с ней, офтальмолог должен не только в совершенстве владеть всеми необходимыми методами исследования, но также иметь рациональный план обследования больного.
Прочитать остальную часть записи »

Потенциальные возможности

Торможение в монокулярной зрительной системе отклоненного глаза при возникновении монолатерального косоглазия можно считать защитным в широком значении этого слова. Это торможение предохраняет бинокулярную зрительную систему от появления двойственных образов, от «хаоса» и поле зрения. Такое торможение может возникать, очевидно, только тогда, когда уже сформировались функциональные связи между обеими половинами зрительного анализатора, т. е. появилось бинокулярное зрение. Поэтому патогенетическую основу амблиопии, возникшем еще до появления бинокулярного зрения, составляет только недостаточность нервных импульсов к развитию соответствующей монокулярной системы. В таких случаях потенциальные возможности улучшения зрения амблиопичного глаза ничтожны.
Итак, о функциональном характере амблиопии можно говорить только в смысле начального механизма ее развития. Функциональные нарушения покоятся на материальной почве и являются следствием изменений обменных процессов, которые при длительном существовании могут вести за собой и морфологические изменения в очаге поражения. Отсюда огромное значение ранних сроков лечения амблиопии.

Условия упроченного стойкого тормозного процесса

Подобная перестройка монокулярной зрительной системы амблиопичного глаза указывает на сравнительно высокий уровень ее адаптационных способностей в ситуации, когда возможность центральной фиксации исключена. Чем выраженнее степень патологических изменений в монокулярной зрительной системе амблиопичного глаза, тем меньшими приспособительными возможностями она будет обладать и тем неустойчивее будет нецентральная фиксация. Крайние степени ее расстройства свидетельствуют о нивелировании функциональных свойств различных участков сетчатки и их корковых представительств. В этих случаях происходит постоянная смена одного фиксирующего участка другим.
Прочитать остальную часть записи »

Л. И. Сергиевский

При амблиопии с нецентральной фиксацией стойкое торможение фовеальных ретино-кортикальных элементов настолько резко выражено, что центральная ямка уступает функциональное превосходство другим участкам сетчатки. При выключенном ведущем глазе амблиопичный глаз устанавливается так, что изображение фиксируемого объекта проецируется на нецентральный участок сетчатки с лучшей остротой зрения, чем в центре. Зрительная ось глаза отклоняется от объекта и на него направляется ось нецентральной фиксации. Наблюдается, следовательно, состояние монокулярной функциональной асимметрии, которое создает основу для неправильной пространственной локализации. В центральной части поля зрения имеется относительная скотома на форму. «Плотность» ее особенно выражена в месте проекции центральной ямки сетчатки.
Если стойкий тормозной процесс в корковом представительстве центрального участка сетчатки еще не слишком прочен что наблюдается, по-видимому, в случае сравнительно недавно возникшей амблиопии, то при длительном выключении ведущего глаза под влиянием условий, о которых говорилось выше, может быть восстановлена центральная фиксация и значительно повышена острота центрального зрения.
Однако при упроченном состоянии тормозного процесса этого не происходит, и амблиопичный глаз продолжает пользоваться для детального зрения нецентральным участком сетчатки. Известно, что за пределами фовеальной области имеется много пунктов, равноценных в функциональном отношении. Казалось бы, как это полагает Л. И. Сергиевский (1951), что нет «повода удерживать на детали только один из них» и нет, следовательно, условий для относительно устойчивой фиксации. Однако определение зрительной фиксации современными методами с очевидностью указывает на нередкую возможность существования относительно устойчивой нецентральной фиксации. Как было показано нами, в таких случаях острота зрения фиксирующего участка выше остроты зрения центральной ямки и других участков сетчатки, но несколько ниже, чем в норме. Более высокая острота зрения фиксирующего участка сетчатки в сравнении с другими участками, очевидно, свидетельствует о том, что в корковом представительстве этого участка возникает по принципу доминанты очаг, «фокус стационарного возбуждения и повышенной реактивности» 2.
Участок неправильной фиксации приобретает «фовеальные» свойства, вначале фиксационные, а затем и пространственные. Вся окружающая часть сетчатки (в том числе и центральная ямка) становится по отношению к этому участку рефлексогенной зоной, адекватное раздражение которой вызывает при необходимости установочный оптомоторный рефлекс и рефлекс фиксации.

Функциональная скотома

«Если соответствующей процедурой очень долго укрепляются отдельные пункты коры, одни как пункты раздражения, другие как пункты торможения, то они затем становятся в высшей степени стойкими в отношении атаки, воздействия со стороны противоположных процессов, и требуются иногда исключительные меры, чтобы изменить их функции»1.
Схему механизма зрения при двух открытых глазах в условиях сформировавшегося мополатерального косоглазия с амблиопией можно представить в следующем виде. Монокулярная система отклоненного глаза находится в состоянии стойкого торможения, особенно интенсивного в области кортикального представительства центрального участка сетчатки. Если при этом функция центрального зрения недостаточно снижена и создается основа для появления в данной конкретной ситуации двойственных зрительных образов, то в соответствующем корковом и подкорковом центрах возникает дополнительный очаг преходящего торможения, как и при альтернирующем косоглазии, а в поле зрения отклоненного глаза   функциональная скотома.

Прочитать остальную часть записи »