Глаз, не подлежащий исследованию

На этом принципе и основано устройство для определения местоположения фиксирующего участка сетчатки при амблиопии с неправильной фиксацией.
В систему большого офтальмоскопа вводится тангенциальная шкала. Она состоит из меридианальных линий, проведенных через каждые 15° (от О
до 180° в одну и другую сторону), и концентрических окружностей. Величина отстояния окружностей от центра соответствует тангенсам углов в 2, 4, 6, 8, 10, 12 и 14° при отстоянии от шкалы до узловой точки глаза в 95 мм. Такое расстояние создается при правильной установке прибора относительно исследуемого глаза, котда на его зрачке получается четкое изображение прямоугольного светового блика. Во время исследования больной фиксирует иглу, находящуюся за офтальмоскопической линзой. Поэтому конец иглы кажется ему несколько смещенным в сторону оптической оси линзы. Так, для угла в 2° разница между истинным и кажущимся положением конца иглы составит 0,79 мм (3,14 2,35). При расчетах шкалы (табл. 15) эта разница учитывалась. Тангенциальная шкала нанесена на металлическую пластинку, которую можно надевать на ободок лупы офтальмоскопа.
Прочитать остальную часть записи »

При неправильной фиксации

Фиксационную иглу следует установить так, чтобы конец ее совпал с оптической осью прибора, т. е. с центром офтальмоскопической линзы.

Прочитать остальную часть записи »

Исследование зрительной фиксации

В амбулаторной практике для определения состояния фиксации амблиопичного глаза удобно пользоваться простым прибором (Э. С. Аветисов и Е. М. Белостоцкий, 1958), схема которого показана на рис. 28. Прибор состоит из офтальмоскопического зеркала (1), офтальмоскопической лупы (2) и затеняющего шарика (3), который подвижно с помощью нити укреплен на горизонтальном стержне (4), трип а я ни ом к ободку лупы перпендикулярно ее плоскости. Длина нити, на которой подвешен шарик, равна радиусу лупы, и поэтому он находится на оптической оси.
Прибор посылает на сетчатую оболочку пучок лучей от’лампы, в центре которого имеется темная зона, создаваемая шариком.
По положению тени от шарика на глазном дне судят о состоянии фиксации глаза. Исследование проводят путем офтальмоскопии в обратном виде, причем исследуемый смотрит на шарик (при выключенном втором глазе).
Рис. 28. Схема прибора для определения зрительной фиксации (объяснения в тексте).
При центральной фиксации тень от шарика будет проецироваться в центре желтого пятна, при нецентральной фиксации   расположится в стороне от центра.
К выпускаемой в настоящее время новой модели ручного зеркального офтальмоскопа (ОФП-бО) приложены металлический стержень с подвижной муфтой и набор затеняющих шариков на капроновой нити. В ободке лупы 13,0 D имеется несквозное отверстие для вставления стержня. Все это позволяет при необходимости смонтировать описанный прибор для определения зрительной фиксации (рис.29).
Аналогичным образом мы определяли вначале состояние фиксации глаза и с помощью большого безрефлексного офтальмоскопа, подвешивая шарик к оси рефрактометрической насадки, но затем убедились, что большей точности исследования можно добиться, если использовать фиксационную иглу офтальмоскопа.
В тех случаях, когда при неправильной фиксации фиксирующий участок сетчатки расположен рядом с центральной ямкой, шарик одновременно закрывает и этот участок, и центральную ямку, создавая ложное представление о центральной фиксации. Пользуясь же фиксационной иглой, можно получить правильное представление о состоянии фиксации даже при небольших степенях ее отклонения.

Исследование остроты зрения

Остроту зрения определяют с расстояния в 5 м по таблице с буквенными знаками или картинками (для дошкольников). Таблицу в осветительном аппарате помещают на стене на такой высоте, чтобы средний ряд знаков таблиц примерно был на уровне глаз ребенка. Его просят сидеть прямо и спокойно, не прищуривая глаз и не нагибаясь кпереди. Неисследуемый глаз выключают из акта зрения при помощи пластинки из пластмассы, металла или картона, поместив ее так, чтобы внутренний край этой пластинки находился на средней линии носа. Для того чтобы выключенный глаз не был затемнен, не следует прикрывать его рукой, пластинкой из набора пробных очковых стекол или накладывать на глаз повязку.
Если больной до обращения к врачу уже пользовался очками, то остроту зрения каждого глаза надо исследовать без очков и в очках.
Очень важно соблюдать единообразие методики и тщательно выполнять все правила исследования остроты зрения, перечисленные в инструкции (А. В. Рославдев), которая имеется при каждом аппарате для освещения таблиц.
Правильно исследовать остроту зрения у детей дошкольного возраста не так просто, как кажется.
Целесообразно до исследования подвести ребенка к таблице и попросить назвать изображенные на ней картинки, чтобы он мог освоиться с тем, что от него потребуют. Вначале определяют остроту зрения лучше видящего, а затем хуже видящего глаза (если он заранее известен). Авторы, утверждающие, что при таком определении ребенок может запомнить расположение картинок и показать на амблиопичном глазу более высокую остроту зрения, явно переоценивают возможности детей. Следует учитывать, что во время исследования дети быстро устают. Поэтому лучше проводить его таким образом. Начиная с верхней строки таблиц, показывать ребенку в каждой строке только по одной картинке. Если он не сможет назвать ее, то предъявлять для распознавания все остальные картинки данной строки, выше расположенной строки и т. д., пока не будет правильно названо большинство картинок в одной строке. Эта строка и определит величину остроты зрения у исследуемого ребенка.
По данным Е. И. Духаниной (1964), по детским таблицам удается определить остроту зрения у 82% детей трехлетнего возраста и почти у всех детей более старшего возраста. Важно отметить, что острота зрения лучше видящего глаза, равная 1,0, была установлена автором только у 28% обследованных (1314 детей в возрасте 3 7 лет) без каких-либо изменений со стороны органа зрения. По подсчетам Е. И. Духаниной, величина остроты зрения в среднем составила 0,68 у 3-летних детей, 0,78   у 5-летних и 0,84   у 7-летних. Возникает вопрос об установлении средних возрастных норм остроты зрения у детей дошкольного возраста. Без этого данный показатель не может служить критерием для суждения о состоянии органа зрения у таких детей.
При остроте зрения ниже 0,1 рекомендуют определять ее не при помощи счета пальцев на разном расстоянии от глаз, а путем приближения исследуемого к таблице, вычисляя затем остроту зрения (V) по формуле: V=  , где: d   расстояние, с которого велось наблюдение, а Д   расстояние, с которого виден данный знак при нормальном зрении, что обычно отмечается на левой стороне таблицы.
Однако и этот способ исследования не лучший. Здесь два знака верхней строки действительно легко запоминаются больным, что затрудняет правильную оценку уровня остроты зрения.
В таких случаях очень удобно пользоваться набором оптотипов Б. Л. Поляка (1959). Набор состоит из 6 кольцевых и 6 трехлинейных оптотипов различных размеров, наклеенных на листы картона. Размеры оптотипов рассчитаны так, что толщина линий и ширина просветов соответствуют остроте зрения 0,09, 0,08, 0,07, 0,06, 0,05 и 0,04 для расстояния 5 м. Если острота зрения исследуемого ниже 0,04, ее проверяют на оптотипах с укороченного расстояния (2,5 м от аппарата для освещения таблиц). В связи с этим на оптотипах даны мелким шрифтом расчеты остроты зрения для различных расстояний. При определении остроты зрения ниже 0,1 оптотип помещают в аппарат для освещения таблиц.

Определение типа косоглазия

Определение типа косоглазия (монолатеральное или альтернирующее) имеет решающее значение для суждения о наличии или отсутствии амблиопии в случаях, когда ис- -следование остроты зрения у больного из-за малого возраста не представляется возможным. Установление монолатерального характера косоглазия дает основание считать, что амблиопия либо уже существует, либо начинает развиваться. Здесь показано безотлагательное применение прямой или попеременной окклюзии.
Учитывать тип косоглазия очень важно и в процессе лечения амблиопии, так как стойкость его результатов обеспечивается только при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее или при восстановлении бинокулярного зрения.
Для определения типа косоглазия предлагают больному смотреть на какой-либо предмет (зеркало офтальмоскопа, конец пальца или карандаша, игрушку и т. д.) и заслоняют ладонью фиксирующий (например, правый) глаз. Когда начинает фиксировать отклоненный левый глаз, убирают ладонь и оставляют открытым правый глаз. Если при этом левый глаз продолжает фиксировать, то это значит, что у больного альтернирующее косоглазие. Если же больной по включении правого глаза начинает вновь косить другим (левым) глазом, то у него монолатеральное косоглазие.