Использование отрицательного последовательного образа

Способ лечения амблиопии с помощью отрицательного последовательного образа, по-видимому, получил свое развитие после того, как Dawid в 1950 г. (цит. по Lang, 1956) предложил направлять на область центральной ямки сетчатки изображения мелких объектов. Заслуга в обосновании и разработке этого способа принадлежит Cuppers (1956). Принцип способа заключается в том, что, освещая сетчатку заднего полюса глаза, одновременно прикрывают фовеолярную зону с помощью круглой марки. В результате этого возникают последовательные зрительные образы (положительный и отрицательный), которые соответственно прикрывающей марке имеют центральное поле. Для лечения используют отрицательный последовательный образ, имеющий вид темного круга с просветлением в центре. Светлая зона последовательного образа характеризует направление зрительной оси глаза, т. е. пространственное положение центральной ямки, и используется для упражнений.
«Подчеркнутое внимание к этой зоне со стороны больного,   пишет Cuppers,   ведет к спонтанной фиксации и вызывает перемещение основного зрительного направления. Амблиопия с эксцентричной фиксацией переводится в амблиопию с центральной фиксацией».
Вспомним, что причину возникновения нецентральной фиксации при амблиопии Clippers видит не в интенсивном торможении функции центрального зрения, а только в смещении основного зрительного направления. Причем, по его мнению, фиксирующие свойства приобретает тот участок сетчатки косящего (амблиопичного) глаза, который связан с центральной ямкой сетчатки ведущего глаза общностью направления локализации. В соответствии с этой ошибочной концепцией Cuppers трактует и механизм лечебного действия отрицательного последовательного образа. Суть этого механизма, по Cuppers, в обозначении фовеального зрительного направления.
Однако нельзя только этим объяснять лечебное значение отрицательного последовательного образа. Иначе трудно понять, почему автор не получил эффекта при лечении больных, у которых в результате засвета возникал только положительный последовательный образ. Ведь «обозначить» фовеальное зрительное направление можно и с помощью последнего. С позиций приведенной трактовки трудно понять также, почему способ Clippers приносит особенно хорошие результаты при амблиопиис правильной фиксацией. Ведь и сам автор считает, что основу такой амблиопии составляет корковое торможение зрительных восприятий отклоненного глаза, а смещения основного зрительного направления здесь вообще не бывает.
Надо думать, что при таких своеобразных условиях, какие имеются во время засвета по способу Cuppers, проявляет себя реципрокная, взаимно антагонистическая зависимость между центром и периферией сетчатки (Л. А. Орбели, 1934; А. В. Лебединский, 1938, и др.). В частности, фазе отрицательного последовательного образа, по-видимому, соответствует состояние угнетения нефовеальиых ретино-кортикальных элементов и одновременное повышение в силу индуктивных взаимоотношений центральной чувствительности. Иначе говоря, отрицательный последовательный образ постепенно растормаживает функцию фовеальных ретино-кортикальных элементов и делает центральную ямку сетчатки местом наилучшего видения.

Прямая окклюзия

Эффективность прямой окклюзии при амблиопии с правильной фиксацией ни у кого не вызывает сомнений. Правда, и здесь успешные результаты могут быть получены преимущественно у детей дошкольного возраста и только при постоянном и длительном выключении ведущего глаза.
Прочитать остальную часть записи »

Коррекция зрения при аметропии

При сходящемся содружественном косоглазии с наличием дальнозоркости положительные очковые стекла обеспечивают более благоприятные условия зрительной работы и правильное соотношение между аккомодацией и конвергенцией, что способствует уменьшению или устранению девиации.
Следует корригировать гиперметропию в 1,5 D и более и, как правило, назначать очки на 1,0 D.меньше выявленной ее степени. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическое стекло выписывают по такому же правилу, а цилиндрическое стекло дают на 0,5 D меньше степени астигматизма.
По прошествии действия циклоплегических средств целесообразна субъективная проверка оптической коррекции, если этому не препятствует малый возраст больных.
При амблиопии с резко неустойчивой фиксацией из-за постоянного перемещения глаза иногда трудно составить точное представление о степени аномалии рефракции. В таких случаях лучше выписать более слабое стекло, чтобы не допустить гиперкоррекции.
Постоянное ношение очков не в состоянии улучшить функцию косящего (амблиопичного) глаза, поскольку понижение зрения обусловлено здесь не аномалией рефракции, а центральным тормозным процессом. Однако при выключении из акта зрения ведущего глаза или при использовании других лечебных воздействий на амблиопичный глаз получение отчетливых изображений на сетчатке становится необходимым условием успешного лечения амблиопии.
К лечению амблиопии приступают после ношения очков в течение 2 4 недель.

Мероприятия по борьбе с амблиопией в комплексном лечении содружественного косоглазия

Конечная цель лечения содружественного косоглазия заключается в восстановлении бинокулярного зрения. Только бинокулярное зрение возвращает всю полноту зрительных функций и вместе с тем неизбежно и стойко устраняет асимметрию в положении глаз.
Физиологической основой бинокулярного зрения в самом общем смысле является нормальная координация деятельности сенсорного и моторного аппарата обоих глаз. Если при косоглазии высшие отделы центральной нервной системы сохранили потенциальную способность обеспечить такую координацию, то на восстановление бинокулярного зрения можно рассчитывать только тогда, когда имелись или достигнуты в процессе лечения следующие условия:
а)    правильное соотношение между аккомодацией и конвергенцией,
б)    свободная подвижность глаз,
в)    симметричное положение глаз,
г)    нормальная связь между корреспондирующими ретино-кортикальными элементами,
д)    хорошая фузионная способность,
е)    равный размер изображений на сетчатках обоих глаз (изейкония).
ж)    достаточно высокая острота центрального зрения обоих глаз.
Выполнением последней задачи собственно и ограничивается роль мероприятий по борьбе с амблиопией в комплексном ортопто-хирурго-ортоптическом лечении содружественного косоглазия. Однако сама эта задача настолько значительна, что осуществление ее нередко приобретает характер решающего фактора в исходе лечения. Достаточно сказать, что амблиопия встречается в 70%. всех случаев содружественного косоглазия и возможность восстановления бинокулярного зрения в этих случаях зависит прежде всего от того, удается или не удается повысить остроту зрения отклоненного глаза до необходимого уровня, допускающего согласованную работу обоих глаз.
Большинство офтальмологов считает амблиопию основным препятствием на пути успешного лечения содружественного косоглазия.
Лечение амблиопии, как правило, должно предшествовать ортоптическим упражнениям и операции.
Как отмечалось, операция на мышцах глаза нередко приводит к положительным сдвигам в состоянии зрительной фиксации. Однако значение такого сдвига не следует преувеличивать. Послеоперационное изменение фиксации преимущественно носит механический характер и происходит в результате изменения мышечного баланса. Обязательным условием нормализации оптомоторного рефлекса фиксации является восстановление доминантной роли центральной ямки сетчатки.
Видимо, в тех случаях, когда расстройство фиксации очень резко выражено, целесообразно провести лечение амблиопии после операции в расчете на то, что послеоперационное изменение фиксации технически облегчит проведение лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АМБЛИОПИИ

Хотя попытки создания классификации амблиопии предпринимались с давних пор и многими офтальмологами, единой и общепринятой классификации амблиопии нет ни у нас, ни за границей.
Некоторые авторы (Е. Т. Ткаченко, 1952; Evans, 1954; Bangerter, 1955, и др.) делят все случаи амблиопии при содружественном косоглазии на ряд групп в зависимости от степени понижения остроты зрения.
В более поздних классификациях (Steiger и Wtirth, 1955; Bangerter, 1955; Cuppers, 1956; Hugonnier, 1956; Mayweg, 1957, и др.) учитывается состояние зрительной фиксации, значение которой в определении тактики лечения амблиопии выявилось преимущественно в последние годы.
Не останавливаясь на детальном разборе упомянутых классификаций, отметим только их общий недостаток. Все они учитывают лишь один из признаков амблиопии и поэтому не могут дать всестороннего и достаточно полного представления об особенностях каждого ее случая.
Между тем в настоящее время, когда уже отчетливо выявилось многообразие клинических разновидностей амблиопии при содружественном косоглазии и необходимость дифференцированного подхода к их лечению, особенно остро ощущается потребность в достаточно полной и научно обоснованной классификации амблиопии, пригодной для практического использования.
Нами предложена и на протяжении многих лет с успехом применяется классификация, в которой каждый случай дисбинокулярной амблиопии анализируется по таким признаком, как: 1) сторона поражения, 2) степень понижения остроты зрения и 3) состояние зрительной
131
9*
фиксации. Схема детальной классификации дисбинокулярной амблиопии приведена в табл. 17. Совокупность данных, полученных при обследовании больного по этой схеме путем включения или исключения того или иного признака, представляет развернутый клинический диагноз.