Амблиопия и бинокулярные ортоптические упражнения

За минимальную остроту зрения косящего глаза, при которой можно начинать ортоптические упражнения, А. Н. Добромыслов (1956) принимает 0,2 0,3; Л. И. Сергиевский (1951), Н. И. Пильман (1959), К. Е. Константиновская (1959)   0,3; Bangerter (1956), В. Василева-Янчева (1960)   0,3 0,4; Ehrich (1956)   0,3 0,5; Braun- Vallon и Hollier-Larousse (1959)   0,4 0,5; Selman (1958)   0,5. Вызывает удивление рекомендация И. П. Насекина (1953) проводить бинокулярные ортоптические упражнения при остроте зрения амблиопичного глаза 0,03 0,05.
Для суждения о том, какую минимальную остроту зрения амблиопичного глаза следует считать совместимой с бинокулярным зрением, мы разработали материалы, касающиеся 410 больных. Это были больные косоглазием и амблиопией, у которых в результате комплексного лечения восстановлено бинокулярное зрение.

Судя по данным, приведенным в табл. 22, минимальной остротой зрения одного глаза, при которой целесообразно начинать проведение бинокулярных ортоптических упражнений, следует признать 0,4. Правда, в отдельных случаях достаточной для получения бинокулярного зрения оказалась острота зрения 0,3 и даже 0,2. Но в этих случаях обращало на себя внимание то обстоятельство, что острота зрения ведущего глаза только у 2 больных равнялась 1,0, у 3 больных она составила 0,7, у 2   0,6, у 3 •  0,5 и у 2 больных   0,4. Видимо, способность к бинокулярному слиянию зависит не только от уровня остроты зрения вообще, но и от разницы в остроте зрения обоих глаз. Чем меньше эта разница, тем легче осуществляется при прочих равных условиях нормальная координация деятельности обоих глаз.
Таким образом, можно считать, что активного монокулярного лечения в сущности требует амблиопия высокой (острота зрения до 0,1) и средней (острота зрения 0,2 0,3) степени.
При определении показаний к ортоптическим упражнениям необходимо, конечно, учитывать не только остроту зрения амблиопичного глаза, но и состояние фиксации: упражнения допустимы только при центральной фиксации.
ли роль эта значительна, то в профилактике содружественного косоглазия и амблиопии важное место должна занять своевременная оптическая коррекция аномалий рефракции в раннем детском возрасте.
Данные о рефракции глаз при сходящемся косоглазии представлены в табл. 24. В разработку включены сведения лишь о таких больных, у которых рефракция определялась в первый год существования косоглазия и после 10-дневной инсталляции в оба глаза 1% раствора атропина. Без соблюдения этих условий трудно судить о причинной связи между косоглазием и рефракцией. Известно, что последняя претерпевает значительные возрастные изменения. Ребенок, у которого сходящееся косоглазие развилось в раннем детстве при гиперметропической рефракции, может стать позднее близоруким. Но в этом случае сочетание сходящегося косоглазия с миопией окажется простым совпадением. Если же не прибегать к медикаментозному параличу аккомодации, то при скиаскопическом исследовании будет определяться более сильная, чем в действительности, рефракция.
Из табл. 24 видно, что при сходящемся косоглазии эмметропия выявлена в 2,3%, гиперметропия и гиперметропический астигматизм   в 95,7%, миопия и миопический астигматизм   в 0,7%, смешанный астигматизм   в 0,6% и разноименная анизометропия (гиперметропия на одном глазу и миопия на другом) в 0,7%.
Следует отметить также, что у 59,1% больных наблюдалась гиперметропия средней и высокой степени (4,0 D и более).
Таким образом, в большинстве случаев сходящегося косоглазия встречается гиперметропическая рефракция. Однако этот факт сам по себе еще ничего не доказывает. Ведь в раннем детском возрасте гиперметропия вообще представляет преимущественный вид рефракции (A. И. Дашевский, 1956, 1958, 1959, 1962; Д. Ф. Иванов, 1956). Правда, косвенным указанием на значение рефракционного фактора в происхождении косоглазия может служить как будто то обстоятельство, что средний уровень гиперметропии при сходящемся косоглазии оказывается большим, чем в норме. Так, по данным А. И. Дашевского, типичной рефракцией для детей 3 4 лет является гиперметропия в 2,0 D. По нашим же данным, у детей этого возраста, страдающих сходящимся содружественным

косоглазием, величина гиперметропии в среднем соета вила 4,5 D (точнее: среднее арифметическое Mi = 4,38± ±0,10, среднее квадратическое отклонение с, = ±1,9; число объектов исследования 326).
Но есть другой, более достоверный критерий оценки роли рефракции в развитии косоглазия: изучение влияния оптической коррекции аметропии при косоглазии на девиацию и состояние биокулярного зрения. Здесь уже с очевидностью можно сказать, что существует особый вид косоглазия, в развитии которого решающая роль принадлежит рефракционному фактору. Это так называемое аккомодационное косоглазие. Является ли аметропия и таких случаях причиной появления косоглазия или только благоприятной почвой для его развития   это вопрос теории. В практическом же отношении весьма важно подчеркнуть, что постоянное ношение правильно подобранных очков, устраняя напряжение аккомодации и связанный с ним избыток конвергенции, может приводить, по следованных групп можно считать достоверной в том случае, если квадрат этой разницы будет по меньшей мере в 9 раз превышать сумму квадратов средних ошибок.
По нашим данным М2 = 5,06, a Mi = 4,38; разница М2 Mi=0,68. Возвысив эту разницу в квадрат, получим 0,4624. Далее возвысим в квадрат каждую из двух ошибок (М2 = ±0,11, Mi = ±0,10), получим 0,0121 и 0,01. Сложив эти квадраты, найдем, что сумма их равна 0,0221. Теперь квадрат разницы (0,4624) разделим на эту сумму квадратов (0,0221), в результате получим 20,9. Так как это число оказалось значительно больше 9, то вывод о том, что при аккомодационном косоглазии встречается более высокая степень гиперметропии, чем при косоглазии вообще, можно считать вполне достоверным.
Мы не случайно останавливаемся так подробно на роли рефракционного фактора. Хотя этиологическая и патогенетическая сущность содружественного косоглазия остается не вполне выясненной, хорошо известно, что на его развитие оказывают большее или меньшее влияние многие факторы, в том числе и такие, как врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, общие инфекции, психические травмы. В смысле воздействия на указанные факторы профилактика косоглазия далеко выходит за рамки офтальмологии и по существу сливается с общей проблемой охраны материнства и детства. Другое дело рефракционный фактор. Воздействие на него с помощью средств оптической коррекции  это реальный для офтальмолога путь профилактики содружественного косоглазия и его следствия   амблиопии.
Надо думать, что сходящееся косоглазие, возникающее на первом году жизни и в возрасте 1 года, преимущественно связано с врожденными и приобретенными расстройствами центральной нервной системы, а косоглазие, появляющееся в возрасте 2 лет и более, чаще имеет в основе аккомодационно-рефракционный фактор.
Отсюда возраст 2 года   рациональное время профилактики, а коррекция гиперметропии в 3,0 D и более у всех детей этого возраста   реальный путь профилактики содружественного сходящегося косоглазия и амблиопии. Перенесение профилактических мер подобного рода в более ранний возрастной период дело, пока по многим причинам мало осуществимое.
Нами разработана и совместо с Т. Н. Компаненко апробирована в двух детских садах Калининского района Москвы методика профилактического исследования зрения у детей младшего возраста.
Для проведения такого исследования окулист должен иметь:
1.        Осветительный аппарат к таблицам для определения остроты зрения.
2.        Таблицы для исследования остроты зрения у детей.
3.        Скиаскопические линейки.
4.        Ручной зеркальный офтальмоскоп.
5.        Лампу в 60 вт с матовым стеклом для скиаскопии и офтальмоскопии.
6.        Цветовой прибор для исследования бинокулярного зрения.
7.        1 % раствор гоматропина.
Исследование начинают с определения остроты зрения, тщательно соблюдая правила инструкции, которая имеется при каждом аппарате для освещения таблиц.
Затем исследуют состояние бинокулярного зрения с помощью цветового прибора1.
После осмотра придатков глаза и его переднего отдела вкапывают в оба глаза по 2 капли 1% раствора гоматропина. Через 30 минут производят исследование обоих глаз в проходящем свете, офтальмоскопию и скиаскопическое определение рефракции.
Результаты осмотра вносят в «Журнал ирофилактп ческих обследований органа зрения у детей» (приложи ние 2) и обобщают в виде сводных таблиц (приложс ние 3, 4, 5, 6).
Цель профилактических осмотров   выявить детей с расстройствами зрения или с подозрением на них. Более детальное обследование таких детей для принятия необходимых лечебно-профилактических мер и последующего диспансерного наблюдения проводят в глазных кабинетах поликлиник.
При показаниях решают вопрос об очках. Очки назначают для постоянного ношения во всех случаях миопии, астигматизма и при гиперметропии в 3,0 D и более. В последнем случае смысл оптической коррекции не столько в улучшении остроты зрения, сколько в ослаблении чрезмерных аккомодативных усилий и связанных с ними повышенных импульсов к конвергенции, т. е. в устранении условий для появления косоглазия и амблиопии. Если к 6 7 годам сохранилось устойчивое бинокулярное зрение и без очков ребенок не снижает остроты зрения и не испытывает астенопических затруднений, то оптическую коррекцию при небольших степенях гиперметропии отменяют.
Е. И. Духанина (1963) провела обследование органа зрения у 1314 детей (в возрасте 3 7 лет). Она пришла к заключению, что разработанная нами методика проста, удобна, позволяет своевременно выявлять расстройства зрения в дошкольном возрасте.
У 3,4% обследованных детей обнаружено расстройство бинокулярного зрения, в том числе у 2,6% видимое косоглазие; у 1,3%   близорукость и близорукий астигматизм. 9,4% обследованных детей не пользовались очками, хотя нуждались в них. Большое число выявленных детей с расстройствами зрения уже в дошкольном возрасте указывает на крайнюю необходимость проведения систематических и плановых профилактических осмотров органа зрения в периоде раннего детства.
Если косоглазие уже появилось, то для профилактики амблиопии необходимо как можно раньше применить прямую окклюзию (после назначения очков и их месячного ношения). Как показано нами, у детей младше 6 лет прямую окклюзию можно проводить и при наличии нецентральной фиксации. Для суждения о состоянии фиксации в поликлинических условиях удобно пользоваться (при отсутствии большого офтальмоскопа) простым прибором   «лупой с шариком».
У детей младшего возраста не всегда удается определить, какой глаз хуже видит и какой характер (монолатеральный или альтернирующий) имеет косоглазие. В таких случаях целесообразно прибегнуть к попеременной окклюзии (например, одну неделю выключать правый глаз, другую   левый) и применять ее до тех пор, пока обследование не даст нужных данных. Раннее применение окклюзии является действенным способом профилактики (или профилактического лечения) амблиопии.
Назначение необходимой оптической коррекции и окклюзионное лечение амблиопии у детей младшего возраста доступно всем глазным врачам и может проводиться в любом глазном кабинете.
Другое дело    лечение амблиопии у старших детей или в случаях, когда прямая окклюзия оказалась безуспешной в дошкольном возрасте. Такое лечение настолько сложно и кропотливо, что проводить его можно только в специально оборудованных кабинетах. Но борьба с ко соглазием и амблиопией представляет лишь часть общей работы по охране зрения детей и неотделима от этой работы. Поэтому лечение тяжелых форм косоглазия и амблиопии должно проводиться в диспансерных учреждениях более широкого профиля   в кабинетах охраны, зрения детей.
Основной задачей этих кабинетов является организация и проведение комплекса гигиеническйх и лечебно-профилактических мероприятий, способствующих сохранению у детей полноценного зрения как необходимого условия нормального развития, успешного обучения и воспитания подрастающего поколения (проект «Положения о кабинетах охраны зрения детей» см. в приложении 7).
Кабинеты охраны зрения детей должны иметь следующий минимальный комплект аппаратуры м приборов.
1.        Таблицы для исследования остроты .чрепня у л«• тей и взрослых в двух осветителях.
2.        Скиаскопические линейки.
3.        Ручной зеркальный офтальмоскоп с уггрЫ’птиом для определения зрительной фиксации.
4.        Лампа для офтальмоскопии.
5.        Набор пробных очковых стекол.
6.        Офтальмометр.
7.        Периметр.
8.        Синоптофор.
9.        Локализатор-корректор.
10.        Цветовой прибор для исследования бинокулярного зрения.
11.        Стереоскоп с зеркалом.
12.        Разделитель полей зрения.
13.        Решетка для стабилизации бинокулярного зрения.
14.        Прибор тина софитиой лампы.

http://myths-collection.ru