Прямая окклюзия

Эффективность прямой окклюзии при амблиопии с правильной фиксацией ни у кого не вызывает сомнений. Правда, и здесь успешные результаты могут быть получены преимущественно у детей дошкольного возраста и только при постоянном и длительном выключении ведущего глаза.
Другое дело   амблиогшя с неправильной фиксацией. По мнению Bangerter (1953) и Cuppers (1956), получившему почти всеобщее признание, выключение ведущего глаза при амблиопии с неправильной фиксацией строго противопоказано, поскольку способствует лишь упрочению последней. В таких случаях авторы рекомендуют специальные способы лечения.
Применительно к детям в возрасте 3 5 лет это означает, что при выявлении у них амблиопии с неправильной фиксацией лечение ее следует откладывать до 6-7- летнего возраста, так как специальные способы исправления фиксации сложны, предъявляют высокие требования к интеллекту больных и по этой причине в более младшем возрасте не могут быть использованы. Очевидно, что оставление таких детей без лечения в течение 2 3 лет может серьезно ухудшить состояние зрения и прогноз.
В связи с широким распространением тезиса о недопустимости выключения ведущего глаза при амблиопии с неправильной фиксацией в особенно трудном положении оказались врачи глазных кабинетов поликлиник, в практике которых прямая окклюзия являлась единственно возможным способом борьбы с амблиопией.
При обсуждении вопроса о патогенезе дисбинокулярной амблиопии отмечалось, что неправильная фиксация возникает на фоне стойкого торможения фовеальных ретино-кортикальных элементов отклоненного глаза, когда центральная ямка теряет свое функциональное превоо ходство перед другими участками сетчатки. Но и стойкое торможение может быть более или менее прочным. Большая роль принадлежит здесь фактору времени. Чем менее длительно существует сформировавшееся монолатеральное косоглазие, тем менее прочен, очевидно, стойкий тормозной процесс. В условиях прямой окклюзии исключаются конкурентные тормозящие влияния ведущего глаза. На первый план выступает борьба за функциональное превосходство между фовеальными и нефовеальными ретино-кортикальными элементами. Если амблиопия с неправильной фиксацией появилась сравнительно недавно, то эти условия могут приводить, по-видимому, к растормаживанию функции центрального зрения и к восстановлению центральной фиксации.
Таким образом, с утверждением Bangerter и Cuppers о недопустимости применения прямой окклюзии при амблиопии с неправильной фиксацией нельзя согласиться уже на основании одних только априорных рассуждений.
Несостоятельность этого утверждения показана и данными специально проведенной нами работы. Методика ее заключалась в следующем.
Подбирались больные в возрасте 3 5 лет, страдающие дисбинокулярной амблиогшей с неправильной фиксацией. После определения остроты зрения и зрительной фиксации ведущий глаз выключался с помощью светонепроницаемой повязки. Повторные определения остроты зрения и фиксации проводились каждые 2 недели. После получения центральной фиксации и равной остроты зрения обоих глаз окклюзия продолжалась до перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Если в течение 6 месяцев изменений в состоянии фиксации не наступало, то выключение ведущего глаза прекращалось и лечение признавалось безрезультатным.
Проведено лечение 52 больных с остротой зрения амблиопичного глаза от 0,01 до 0,4. У 4 больных фиксация была перемежающаяся, у 4   парафовеоляриая, у 19   макулярная, у 18  • парамакулярная и у 6   периферическая. По возрасту больные распределялись так: 3 лет   12 человек, 4 лет   16, 5 лет   22 и 6 лет   2 человека. По результатам лечения больных можно разделить на четыре группы.
Первая группа (23 больных). Получена центральная фиксация, одинаковая острота зрения обоих глаз и альтернирующее косоглазие вместо монолатерального. Продолжительность выключения ведущего глаза до получения центральной фиксации в среднем составила 10 недель, общая продолжительность окклюзии до стойкого перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее   22 недели.
Вторая группа (7 больных). В результате лечения (средний срок выключения ведущего глаза 12 недель) получена центральная фиксация и одинаковая острота зрения обоих глаз, но косоглазие, несмотря на дальнейшее проведение окклюзии (в среднем до 28 недель), оставалось монолатеральным.
Третья группа (4 больных). В результате постоянного выключения ведущего глаза (в среднем в течение 18 недель) фиксация амблиопичного глаза стала центральной, острота зрения значительно повысилась, но оставалась на 0,1 0,2 ниже, чем на ведущем глазу. Дальнейшее выключение последнего (в среднем до 30 недель) не привело к более высокой остроте зрения и переходу монолатерального косоглазия в альтернирующее.
Четвертая группа (18 человек). У одного больного лечение провести не удалось, так как во время выключения ведущего глаза ребенок вел себя крайне беспокойно. У 17 остальных больных прямая окклюзия, проводимая в течение 26 недель, не вызвала заметных изменений в состоянии фиксации и в остроте зрения амблиопичного глаза.
Таким образом, выключение ведущего глаза при амблиопии с неправильной фиксацией почти у половины больных (23) привело к стойкому повышению остроты зрения. Высокая острота зрения была достигнута еще у 11 больных. Однако косоглазие у них оставалось монолатеральным, и после прекращения окклюзии зрение косящего глаза вновь снижалось. Только у 1/3 больных лечение амблиопии с неправильной фиксацией с помощью постоянного выключения ведущего глаза оказалось безуспешным. Несмотря на длительное применение прямой окклюзии (в ряде случаев до 1,5-2 лет), лишь у 6 больных было отмечено снижение остроты зрения ведущего глаза. Этот факт убедительно показывает, что в происхождении амблиопии главную роль играет активное торможение зрительных функций, а не просто недеятельность отклоненного глаза.
Аналогичные результаты лечения амблиопии с неправильной фиксацией с помощью прямой окклюзии у детей младшего возраста получили В. Василева-Янчева (1963) и Т. Н. Компаненко (1964).
Итак, лечение амблиопии у детей 3 5 лет независимо от состояния фиксации следует начинать с постоянного выключения ведущего глаза. Цель такого выключения  – добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Каждые 2-4 недели необходимо проверять у ребенка остроту зрения и состояние фиксации. Постоянное выключение ведущего глаза должно проводиться не менее
4        месяцев. Если за это время фиксация не исправится, от окклюзии надо отказаться. После получения одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее для стабилизации достигнутого результата окклюзию необходимо продолжать не менее 3 месяцев. Иногда при длительном выключении острота зрения ведущего глаза начинает снижаться. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии. Например, 6 дней выключать ведущий глаз и 1 день амблиопичный или, соответственно, 5        дней и 2 дня и т. д. У части больных, несмотря на значительное повышение остроты зрения амблиопичного глаза и даже на получение равной остроты зрения обоих глаз, косоглазие остается монолатеральным и зрение косящего глаза после прекращения окклюзии постепенно вновь ухудшается. Таким больным целесообразно периО’ дически повторять окклюзионное лечение, чтобы сохранить высокое зрение до 5 6-летнего возраста, когда в комплекс лечения косоглазия можно ввести дополнительные приемы (ортоптические упражнения, операция).
Если прямая окклюзия окажется безуспешной, показано лечение амблиопии специальными способами [использование отрицательного последовательного образа, локальное («слепящее») раздражение светом центральной ямки сетчатки].
Для выключения из акта зрения одного глаза обычно пользуются повязкой. Из 2 4 слоев марли, между которыми проложена черная материя, вырезают овал величиной 5X8 см, прошивают его по краю и приклеивают липким пластырем, клеолом или крахмалом к коже лица вокруг глаза. Такая повязка очень неудобна. Ее приходится часто менять. Клеющие вещества могут раздражать кожу лица и приводить к экземоподобным дерматитам. Глаз под повязкой, особенно в летнее время, находится в условиях термостата, что благоприятствует возникновению конъюнктивитов.
За рубежом для выключения глаза предложены специальные устройства   окклюдоры. Знакомство с различными типами этих устройств показывает, что и они имеют существенные недостатки. Применяемые окклюдоры имеют сложную и несовершенную систему крепления к очковой оправе. Так, одни из них требуют сверления в оправе отверстий, другие вставляются в нее вместоочкового стекла. При подборе окклюдоров приходится учитывать индивидуальные размеры и конфигурацию лица больного. Иначе говоря, нужно иметь большое количество разнообразных окклюдоров, чтобы выбрать из них подходящий. Помимо того, существующие типы окклюдоров предназначены только для «полного» выключения глаза из акта зрения. Между тем в лечебной практике нередко возникает потребность в применении частичной окклюзии.
Совместно с JI. С. Урмахером и К. Н. Дьячковым мы. сконструировали универсальное устройство для выключения глаза из акта зрения, в котором перечисленные недостатки известных окклюдоров устранены.
Универсальный окклюдор выполнен из легкой светонепроницаемой легко дезинфицируемой пластмассы и состоит из корпуса, снабженного боковым щитком, и приспособления для установления заслонок. Окклюдор крепится к очковому стеклу с помощью резинового клея. Со стороны, прилегающей к лицу пациента, корпус снабжен ободком из мягкой пластмассы, что обеспечивает плотность прилегания корпуса к коже лица пациента, предохраняет лицо от излишнего давления и позволяет крепить окклюдор к очковой оправе любой формы и размера.
Для выключения глаза из акта зрения имеется четыре вида заслонок.
Для полного выключения, необходимого при проведении обратной окклюзии, применяют светонепроницаемую заслонку (рис. 44, а).
Основное назначение прямой окклюзии   снизить форменное зрение лучше видящего глаза настолько, чтобы «ведущим» стал амблиопичный глаз. Следовательно, при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении нормального глаза. Здесь целесообразно пользоваться заслонками (рис. 44, б) из нейтральных светофильтров различной плотности, снижающими зрение видящего глаза в нужной степени.
Сегментные светонепроницаемые заслонки (рис. 44, в), оставляющие свободной верхнюю, нижнюю, наружную или внутреннюю половины поля зрения, применяют для закрепления эффекта операций по поводу косоглазия, а заслонку, снабженную отверстием в. центре, при отслойке сетчатки.

http://harpharmonica.ru